Rygkirurgi, degenerativ henvisningsskabelon Henvisningsårsager: Degenerative ryglidelser (prolaps, stenose, spondylolistese, spondylose) Sideindhold Henvisninger til rygkirurgi skal opfylde følgende krav:Henvisningen sendes elektroniskOplægget er skabt med henvisningsskabelonEventuelle billeder overføres/sendesEventuelle beskrivelser sendes Henvisning til Afdeling for Rygkirurgi, Rigshospitalet (Glostrup) 1. Udfyld nedenstående felter og tryk på knappen "Generér oplæg"2. Kopier oplægget over i den elektroniske henvisning (eks. i anamnesefeltet)3. Send henvisningen til afdelingskode 130181. (81.; 1301) - Procedure REF102 - eller via CVIv1-0 Patienten skal være færdigudredt inden henvisning. BEMÆRK: Ptt. med tumorer/metastaser, frakturer, deformitet (eks. skoliose) eller infektioner (eks. spondylit) skal henvises til Ortopædkirurgisk Klinik på Rigshospitalet (Blegdamsvej). Henviser Vælg... Praktiserende læge Reumatolog Neurolog Ortopædkirurg Fysioterapeut Andet Henvisende læges navn Afsenders tlf. Henvisningsårsag Vælg... Cervikal Thorakal Lumbal Cervikal og lumbal Andet Hvis andet, angiv hvilken Prioritering Vælg... Elektiv Akut Ved akutte henvendelser kontakt altid vagthavende på 3863-0480 (når henvisningen er sendt). Diagnose Thorakal elektiv/akut Spondylose med myelopati (DM47.1) Parese Vælg... 4 - Bevæger mod tyngdekraften og giver modstand 3 - Bevæger mod tyngdekraften 2 - Bevæger ved elimination af tyngdekraften 1 - Synlig muskelkontraktion uden bevægelse 0 - Ingen muskelkontraktion Led Vælg... Hofte Knæ Ankel Styringsbesvær af ben Diagnose Cervikal elektiv Diskusprolaps (M50.1) Rodpåvirkning (M47.2A) Parese Parese type Vælg... Monoparese Tetraparese Hemiparese Paraparese Parese Vælg... 4 - Bevæger mod tyngdekraften og giver modstand 3 - Bevæger mod tyngdekraften 2 - Bevæger ved elimination af tyngdekraften 1 - Synlig muskelkontraktion uden bevægelse 0 - Ingen muskelkontraktion Led Vælg... Skulder Albue Håndled Fingre Symptomer Nakkesmerter Hø. armsmerter Ve. armsmerter Myelopati Evt. rodniveau Hø. armsmerter C5-rod C6-rod C7-rod C8-rod Th1-rod Evt. rodniveau Ve. armsmerter C5-rod C6-rod C7-rod C8-rod Th1-rod Diagnose Cervikal akut Myelopati (M47.1A) Postoperativ blodansamling (T81.0C) Postoperativ infektion (T81.4H) Parese Parese type Vælg... Monoparese Tetraparese Hemiparese Paraparese Parese Vælg... 4 - Bevæger mod tyngdekraften og giver modstand 3 - Bevæger mod tyngdekraften 2 - Bevæger ved elimination af tyngdekraften 1 - Synlig muskelkontraktion uden bevægelse 0 - Ingen muskelkontraktion Led Vælg... Skulder Albue Håndled Fingre Objektive fund Urininkontinens Analsfinktersvækkelse Sensibilitetsgrænse Babinski Hyperrefleksi Klonus Synkebesvær Puds Feber Diagnose Lumbal elektiv Diskusprolaps (M51.1) Spinalstenose (M48.0) Rodpåvirkning (M47.2A) Spondylolistese (M43.1) Spondylose (M47.9) Diskusdegeneration (M51.3A) Parese Parese Vælg... 4 - Bevæger mod tyngdekraften og giver modstand 3 - Bevæger mod tyngdekraften 2 - Bevæger ved elimination af tyngdekraften 1 - Synlig muskelkontraktion uden bevægelse 0 - Ingen muskelkontraktion Led Vælg... Hofte Knæ Ankel Symptomer Lændesmerter Hø. Iskias Ve. Iskias Claudicatio Evt. rodniveau Hø. Iskias L1-rod L2-rod L3-rod L4-rod L5-rod S1-rod Evt. rodniveau Ve. Iskias L1-rod L2-rod L3-rod L4-rod L5-rod S1-rod Diagnose Lumbal akut Cauda equina syndrom (G83.4) Dropfod (M21.3) Postoperativ blodansamling (T81.0C) Postoperativ infektion (T81.4H) Spondylose (M47.9) Diskusdegeneration (M51.3A) Parese Parese Vælg... 4 - Bevæger mod tyngdekraften og giver modstand 3 - Bevæger mod tyngdekraften 2 - Bevæger ved elimination af tyngdekraften 1 - Synlig muskelkontraktion uden bevægelse 0 - Ingen muskelkontraktion Led Vælg... Hofte Knæ Ankel Objektive fund Urinretention Analsfinktersvækkelse Ridebukseanæstesi Puds Feber Blæreskanning JaNej Er pt. fastende? Hvor mange timer er pt. fastende? Symptomvarighed Vælg... Timer Dage Uger Måneder År Årtier Uafklaret Smertepåvirkning Vælg... Lette Moderate Svære Uafklaret Evt. antal Diagnostiske undersøgelser (angiv dato for seneste undersøgelse og hospital hvor gennemført) OBS: MR-skanning kræves1) og må højst være 12 måneder gammel. MR nakke CT nakke MR brystryg CT brystryg MR lænd CT lænd Er billeder overført eller sendt? Vælg... Ja - via PACS Ja - som vedhæftet fil Ja - andet Nej Delvist Hvis andet, angiv hvordan Er beskrivelser sendt? Vælg... Ja - til fax (3545 2165) Ja - som vedhæftet fil Ja - andet Nej Hvis andet, angiv hvordan Komorbiditet/risici (kan uddybes i feltet supplerende anamnese) Ingen Hjerte/lunge/kar Tidligere AMI Blødningsforstyrrelse Hjertesygdom Hypertension KOL Lungesygdom ICD/Pacemaker Åreforkalkning Knogler/led Hofteartrose Knæartrose Osteoporose Reumatoid artrit Skulderlidelse Neurologi Apopleksi Fibromyalgi Karpaltunnelsyndrom Kroniske smerter Neurostimulator Parkinson Polyneuropati Whiplash Gastro/nefro/endo Adipositas Diabetes Nyreinsufficiens Nyresygdom Vandladningsproblemer Øvrige Aktiv skadesag Allergi Granatsplinter Langtidssygemelding Malignitet Psykisk lidelse Andet Tidligere rygkirurgi (indgrebstype, afd. og årstal) Gennemgået konservativ beh. (eks. forløb på smerteklinik) Er pt. i aktiv blodfortyndende behandling? Vælg... Ja Nej Type af behandling NSAID Magnyl Marevan Plavix Fiskeolie Andet Uafklaret Ønsker pt. operation? Vælg... Ja Nej Uafklaret Har pt. isolationsbehov? Vælg... Ja Nej Har pt. behov for tolk? Vælg... Ja Nej Angiv sprog Supplerende anamnese Feltet markeret med rødt skal udfyldes for at oplægget kan genereres. 1) Med mindre undersøgelsen er kontraindiceret Oplæg til henvisningen Teksten kopieres (Ctrl+C) og indsættes (Ctrl+V) i den elektroniske henvisning - eks. i anamnesefeltet. Oplægget vil blive vist her, når du har udfyldt skabelonen og trykket på knappen "Generér oplæg". Tilbage til oversigt Redaktør rh-webgruppen For at kunne sende din besked, mangler du at give dit samtykke. Indtast en gyldig e-mail-adresse. Bemærk:Denne mail er ikke sikker. Din mail må derfor ikke indeholde personfølsomme oplysninger.Læs, hvordan du sender sikker digital post:https://www.rigshospitalet.dk/kontakt/Sider/e-mail.aspx Skriv din besked: Indtast din email (skal udfyldes): Jeg giver hermed samtykke til, at Region Hovedstaden behandler oplysningerne i min henvendelse. Læs vores persondatapolitik Send Der er ikke registreret en emailaddresse for brugeren/gruppen