Rygkirurgi henvisningsskabelon Henvisningsårsager: tumorer/metastaser, frakturer, deformitet (eks. Scoliose), infektioner (eks. spondylit), spondylolistese SideindholdHenvisninger til rygkirurgi skal opfylde følgende krav:Henvisningen sendes elektroniskOplægget er skabt med henvisningsskabelonEventuelle billeder overføres/sendesEventuelle beskrivelser sendes Henvisningsskabelon til rygkirurgi 1. Udfyld nedenstående felter og tryk på knappen "Generér oplæg"2. Kopier oplægget over i den elektroniske henvisning (eks. i anamnesefeltet)3. Send henvisningen til afdelingskode 130125. (25.; 1301) - eller via CVIv3-1 Få skabelonen i pdf BEMÆRK: Pt. med degenerativ lænde- eller halsryglidelser (eks. spinalstenose eller prolaps) skal henvises til Videncenter for Rheumatologi og Rygsygdomme (VRR) på Glostrup Hospital. Henviser Vælg... Sygehusafdeling Praktiserende eller speciallæge Angiv sygehusnavn, eks. Gentofte, og afdeling Angiv læges adr. Afsenders navn Afsenders tlf. Henvisningsårsag Vælg... Tumorer/metastaser Frakturer Deformitet (eks. Scoliose) Infektioner (eks. Spondylit) Spondylolistese Andet Hvis andet, angiv hvilken Ved tumorer/metastaser oplyses følgende: JaNej JaNej Har pt. en primær cancer? Har pt. intraspinal tumor? (eks. Neurinom/Schwannom) Hvis ja, hvilken? Ved frakturer oplyses følgende: Cervical fraktur Neurologisk påvirkning Vælg... Ingen Sphincter-påvirkning Pareser Andet Thoracal fraktur Angiv hvilken Lumbal fraktur Ved deformitet oplyses deformitetstype: Neuromuskulær Kongenit Idiopatisk Operationssequelae Fraktursequelae Kort relevant anamnese, inkl. objektive fund Diagnostiske undersøgelser (angiv dato for seneste undersøgelse og hospital hvor gennemført) MR CT ERCP PET Røntgen PET-CT Er billeder overført eller sendt? Vælg... Ja - via PACS Ja - som vedhæftet fil Ja - andet Nej Delvist Hvis andet, angiv hvordan Er beskrivelser sendt? Vælg... Ja - til fax (3545 2165) Ja - som vedhæftet fil Ja - andet Nej Hvis andet, angiv hvordan Evt. kommentar til diagnostiske undersøgelser Komorbiditet (vælg type) Ingen Parkinson Cerebral parese Hjertesygdom Hypertension Nyreinsufficiens KOL Kronisk leversygdom Diabetes Rheumatoid artrit Syndrom Andet WHO performance status Vælg... 0 - Pt. er symptomfri. Fuldt aktiv som før sygdom 1 - Pt. har symptomer. Kan ikke udføre tungt fysisk arbejde, men alt andet 2 - Pt. har symptomer. Oppegående mere end halvdelen af dagen og selvhjulpen, men ude af stand til at udføre fysisk arbejde 3 - Pt. har symptomer. I seng eller siddende i stol mere end halvdelen af dagen og har brug for hjælp til at klare sig selv 4 - Bundet til seng eller stol og har brug for hjælp til alt Kan pt. klare et stort kirurgisk indgreb? Vælg... Ja Nej Ved ikke Har pt. behov for tolk? JaNej Kun kvindelig tolk? Angiv sprog Pt. får blodfortyndende medicin JaNej Angiv præparat Henvises pt. fra Grønland? JaNej Patientens navn Patientens CPR nr. Feltet markeret med rødt skal udfyldes for at oplægget kan genereres. Oplæg til henvisningen Teksten kopieres over i den elektroniske henvisning (eks. i anamnesefeltet) Oplægget vil blive vist her, når du har udfyldt skabelonen og trykket på knappen "Generér oplæg". Tilbage til oversigt Redaktør Webgruppen på Rigshospitalet For at kunne sende din besked, mangler du at give dit samtykke. Indtast en gyldig e-mail-adresse. Bemærk:Denne mail er ikke sikker. Din mail må derfor ikke indeholde personfølsomme oplysninger.Læs, hvordan du sender sikker digital post:https://www.rigshospitalet.dk/kontakt/Sider/e-mail.aspx Skriv din besked: Indtast din email (skal udfyldes): Jeg giver hermed samtykke til, at Region Hovedstaden behandler oplysningerne i min henvendelse. Læs vores persondatapolitik Send Der er ikke registreret en emailaddresse for brugeren/gruppen