​​Ansøg om at blive tilmeldt forebyggende og behandlende tandpleje

Uden et aktuelt behandlingsbehov på ansøgningstidspunktet  

• Ansøgningsskema udfyldes med oplysninger om patienten og tandklinikken

• Patienten:  

• Per​sonlige oplysninger udfyldes

• Sygd​omsforløb
  Alle fel​ter udfyldes ved relevant diagnose
  Ved​ flere sygdomsforløb/operationer skal alle forløb noteres med sygehus, årstal og afsnit

• Alle s​ider udfyldes øverst med navn og cpr.nr. 

• Dat​o og underskrift 

• Tandklinikken (eller patienten udfylder felterne): 
  

• Kontak​toplysninger

• CV​​R.nr.

• Beha​ndlers navn 

• Tandlægejournal med tanddiagram tilbage fra 5 år før operationsdatoen og frem til d.d.
  
  Har patienten ikke været tilknyttet tandklinikken hele perioden, skal nuværende tandklinik indhente det efterspurgte materiale fra tidligere tandklinik(ker) til sagen.
  
  

• Medicinliste (FMK) aktuel
  

Ansøg ​​​om forebyggende og behandlende tandpleje, CBCT-scanning, større operative indgreb eller rodbehandlinger, der skal udføres i specialklinikker

​Med et aktuelt forebyggende og behandlende behandlingsbehov på ansøgningstidspunktet, fx plastfyldning pga. karies

• Ansøgningsskema udfyldes med oplysninger om patienten og tandklinikken
  

• Udspecificeret pris- og behandlingsoverslag
  

• Individuel forebyggelsesplan
  

• Udtalelse fra tandlægen der underbygger overslaget og beskriver, hvorfor patienten menes berettiget til ordningen 

• Tandlægejournal med tanddiagram tilbage fra 5 år før operationsdato og frem til d.d.   
  
  Har patienten ikke været tilknyttet tandklinikken hele perioden, skal nuværende tandklinik indhente det efterspurgte materiale fra tidligere tandklinik(ker) til sagen
  

• Medicinliste (FMK) aktuel
  

Ansøg om tilskud til protetik (kroner, broer, implantater m.m.), fx CBCT-scanninger, større operative indgreb samt rodbehandlinger der skal udføres i specialklinikker​​​

Med et aktuelt protetisk behandlingsbehov der ikke er påbegyndt eller udført

• Ansøgningsskema udfyldes med oplysninger om patienten og tandklinikken 
  

• Udspecificeret pris- og behandlingsoverslag
  

• Individuel forebyggelsesplan
  

• Udtalelse fra tandlægen der underbygger overslaget og beskriver, hvorfor patienten menes berettiget til ordningen 

• Tandlægejournal med tanddiagram​ tilbage fra 5 år før operationsdato og frem til d.d.    
  
  Har patienten ikke været tilknyttet tandklinikken hele perioden, skal nuværende tandklinik indhente det efterspurgte materiale fra tidligere tandklinik(ker) til sagen.
  

• Medicinliste (FMK) aktuel
  

• Røntgen der er aktuelle for ansøgningen (nyere bitewings samt apikale røntgen af tænderne der søges tilskud til)

• Røntgenstatus ved behandlingsstart, udelukkende de få optagelser der viser tændernes tilstand umiddelbart før operationen
  

Vedhæft venligst kun de røntgenoptagelser, der er relevante for den aktuelle ansøgning. For at overholde reglerne om dataminimering beder vi dig undlade at sende hele patientens hi-storiske billedarkiv. 

​​​Ansøg om tilskud til protetik (kroner, broer, implantater m.m.), CBCT-scanninger, større operative indgreb samt rodbehandlinger der skal udføres i specialklinikker  

Med et aktuelt protetisk behandlingsbehov der ikke er påbegyndt eller udført

• Udspecificeret pris- og behandlingsoverslag​
  

• Individuel forebyggelsesplan
  

• Udtalelse fra tandlægen der underbygger overslaget
  

• Tandlægejournal med tanddiagram tilbage fra vi modtog sidst og frem til d.d.  
  

• Røntgen der er aktuelle for ansøgningen (nyere bitewings samt apikale røntgen af tænderne der søges tilskud til)
  

Vedhæft venligst kun de røntgenoptagelser, der er relevante for den aktuelle ansøgning. For at overholde reglerne om dataminimering beder vi dig undlade at sende hele patientens historiske billedarkiv.​

Ansøg om forlænge​​​lse før bevillingsudløb (senere end 3 måneder før) 

Uden et aktuelt behandlingsbehov

• Nyt ansøgningsskema udfyldes og underskrives af patienten
  

• Individuel forebyggelsesplan
  

• Udtalelse fra tandlæge/behandler som beskriver, hvorfor patienten fortsat menes berettiget til ordningen  
  

• Tandlægejournal med tanddiagram​, opdateret fra vi fik sidst og frem til d.d.
  

• Medicinliste (FMK) aktuel