​​Ansøg om at blive tilmeldt forebyggende og behandlende tandpleje:

Uden et ​aktuelt behandlingsbehov på ansøgningstidspunktet  

• Ansøgningsskema udfyldes med oplysninger om patienten og tandklinikken

• Patienten:    

• P​ersonlige oplysninger udfyldes

• ​Udredning for Sjógrens syndrom, afkryds 3 felter
  D​atoen hvor en speciallæge i reumatologi stillede diagnosen (sygehus, årstal og afsnit)
  Testresultater for øjendelen
  T​estresultater for munddelen

• ​A​lle sider udfyldes øverst med navn og cpr.nr. 

• ​Dato og underskrift 

• ​​​Tandklinikken (eller patienten udfylder felterne): 
  

• Ko​ntaktoplysninger

• C​VR.nr.

• B​ehandlers navn 
  

• Nødvendig dokumentation for diagnosen og for at kunne ansøge om tilskud:

• Hospitalsnotatet, datoen hvor diagnosen stilles af en speciallæge i reumatologi eller et brev fra en privatpraktiserende speciallæge i reumatologi der indeholder diagnosedatoen.
  
  Diagnosen skal være stillet iht. fagligt anerkendte kriterier, herunder bl.a. på baggrund af testresultaterne for mund- og øjendelen.
  

• Testresultater for munddelen (sialometri eller læbebiopsi) skal fremgå af speciallægens udredning
  

• Testresultater for øjendelen (schirmers test) skal fremgå af speciallægens udredning
  

Ansøg om forebyggende og behandlende tandpleje, CBCT-scanning, større operative indgreb eller rodbehandlinger, der skal udføres i specialklinikker.​

Med et akt​​​​uelt forebyggende og behandlende behandlingsbehov på ansøgningstidspunktet, fx plastfyldning pga. karies

• Ansøgningsskema udfyldes med oplysninger om patienten og tandklinikke

• Udspecificeret pris- og behandlingsoverslag

• Udtalelse fra tandlægen der underbygger overslaget og beskriver, hvorfor patienten menes berettiget til ordningen

• ​​Individuel forebyggelsesplan

Ansøg om ​tilskud til protetik (kroner, broer, implantater m.m.), CBCT-scanninger, større operative indgreb samt rodbehandlinger der skal udf​øres​ i specialk​​​linikk​er

​​Med et aktuelt pro​​tetisk behandlingsbehov der ikke er påbegyndt eller udført

• Ansøgningsskema udfyldes med oplysninger om patienten og tandklinikken
  

• Udspecificeret pris- og behandlingsoverslag.
  Behandlingsplan inkl. prognosevurdering ved større behandlinger

• Individuel forebyggelsesplan

• Udtalelse fra tandlæge/behandler der underbygger pris- og behandlingsoverslaget og som beskriver sammenhængen mellem det aktuelle behandlingsbehov og Sjögrens syndrom 

• Tandlægejournal med tanddiagram tilbage fra 5 år før patienten fik stillet diagnosen og frem til d.d.
  
  Har patienten ikke været tilknyttet tandklinikken hele perioden, skal nuværende tandklinik indhente det efterspurgte materiale fra tidligere tandklinik(ker) til sagen.

• Røntgen der er aktuelle for ansøgningen (nyere bitewings samt apikale røntgen af tænderne der søges tilskud til) 

Vedhæft venligst kun de røntgenoptagelser, der er relevante for den aktuelle ansøgning. For at overholde reglerne om dataminimering beder vi dig undlade at sende hele patientens historiske billedarkiv.​​

Patienten vil i sjældne tilfælde blive indkaldt af Tilskudsordningen til en spytprøve (sialometri) i Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet, hvor tandlægekonsulenten vurderer dette nødvendigt. Tandklinikken kan ikke henvise patienten dertil.  

​Ansøg om​ tilskud til protetik (kroner, broer, implantater m.m.), CBCT-scanninger, større operative indgreb samt rodbehandlinger der skal udføres i specialklinikker

• Udspecificeret pris- o​g behandlingsoverslag.
  
  Behandlingsplan inkl. prognosevurdering ved større behandlinger
  

• Individuel forebyggelsesplan
  

• Udtalelse fra tandlæge/behandler der underbygger pris- og behandlingsoverslaget 
  

• Tandlægejournal med tanddiagram​, opdateret fra vi fik sidst og frem til d.d.

• Røntgen der er aktuelle for ansøgningen (nyere bitewings samt apikale røntgen af tænderne der søges tilskud til)