Baggrund

Rituximab er et kunstigt fremstillet antistof, som fjerner den del af de hvide blodceller der kaldes B celler (derfor kaldet B celle depleterende behandling). B celler er af betydning for aktivering af immunsystemet og dannelsen af antistoffer. Behandling med rituximab har en kraftig sygdomsdæmpende effekt ved neuromyelitis optica (NMO), MOG-antistof sygdom (MOGAD) og multipel sklerose (MS). Rituximab er ikke godkendt af Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA)  til brug ved NMO, MOGAD eller MS, men der er stor erfaring med behandlingen, og flere behandlingsforsøg har vist god effekt af behandlingen ved NMO og MS.

Hvornår anvendes rituximab?

Rituximab anvendes særligt til NMO eller MOGAD, men anvendes også ved attakvis eller progressiv MS.  

Undersøgelser før behandling

Behandlingen svækker immunforsvaret. Det er derfor vigtigt, at du gør lægen opmærksom på, om du har kroniske infektioner eller tendens til alvorlige infektioner.

Før behandlingen skal der foreligge svar på forskellige blodprøver, herunder for smitsom leverbetændelse, tuberkulose og HIV. Der tages eventuelt røntgenbilleder af lungerne.

Det anbefales også, at du bliver vaccineret mod lungebetændelse (pneumokokker) inden du starter behandling med rituximab. Det vurderes, om du er fuldt dækket af børnevaccinationsprogrammet. Der skal tages stilling til, om du har behov for andre vaccinationer, da effekten af vacciner er nedsat under behandling. Levende svækkede vacciner(f.eks.mod gul feber) må ikke gives mindre end 4 uger før behandlingsstart og under behandling med rituximab.

Bivirkninger

Når B cellerne fjernes frigives stoffer, som kan udløse forbigående (typisk minutter til få timer) bivirkninger (udslæt, rødmen i huden, åndenød, hoste, hjertebanken, hovedpine, kvalme, svimmelhed, feber, træthed, ledsmerter), som særligt optræder efter første behandling med rituximab. Ved efterfølgende behandlinger er hyppigheden og intensiteten af infusionsreaktioner typisk lavere, og alvorligere bivirkninger er meget sjældne.

Behandlingen dæmper immunsystemet, og der er set let øget tendens til både milde og mere alvorlige infektioner under behandling. Niveauerne af antistoffer i blodet kan falde efter nogle års behandling, og det kan give øget infektionstendens.

Behandling med B celle depleterende antistoffer kan i sjældne tilfælde påvirke knoglemarven, så dannelsen af andre blodceller påvirkes. Dette kan medføre alvorlige infektioner eller blødninger.

Du skal derfor søge læge, så du kan få taget blodprøver, hvis du får alvorlige symptomer på en infektion, hvis du har en infektion med høj feber i mere end tre dage, eller hvis du får tendens til blødninger i huden (store blå mærker) eller slimhinderne (fx blødning fra tandkødet).

Behandling med rituximab

• Behandling med rituximab gives først to gange med to ugers mellemrum, herefter gives en behandling hvert halve år.
• Du får inden behandlingen udleveret paracetamol, binyrebarkhormon (methylprednisolon) og et antihistamin (fexofenadin), som du skal tage hjemmefra om morgenen for at forebygge bivirkninger.
• Du taler med en sygeplejerske inden hver behandling. Hvis du på behandlingsdagen har symptomer på en infektion, må behandlingen ikke gives uden en forudgående lægelig vurdering.
• Du får lagt drop i hånd eller arm når du skal have behandlingen.
• Første infusion tager typisk 4 timer, og hvis den er gået godt, kan de efterfølgende infusioner gives på ca. 2 timer.
• Du skal blive i klinikken 1 time til observation efter at du har fået medicinen. Hvis der ikke har været yderligere reaktioner efter 2 infusioner, kan observation efter infusion typisk udelades fremadrettet.
• Under infusionen kontrollerer sygeplejersken regelmæssigt puls og blodtryk.
• Hvis du får bivirkninger efter at du er kommet hjem kan du tage fexofenadin (180 mg). Hjælper det ikke, eller har du alvorlige bivirkninger, skal du kontakte læge.

Forlænget doseringsinterval

I tilfælde af at der opstår problemer med infektionstendens, fald i antistof-niveau (IgG), lave hvide blodlegemer eller andre sygdomme kan lægen anbefale overgang til forlænget doseringsinterval. Forlænget doseringsinterval er forbundet med samme gode effekt af behandlingen, men formentlig også færre bivirkninger. Forlænget doseringsinterval udføres typisk først ved personaliseret bestemmelse af det optimale doseringsinterval. Du får målt niveauet af blodets B celler 6 måneder efter sidste infusion og herefter hver 2. måned indtil niveauet af B celler er >0.01×10⁹ celler/L. Ny infusion planlægges når B cellerne over dette niveau. Herefter går der igen 6 måneder før overvågning af B celle niveau gentages. Gennemsnitlig går der 9-10 måneder før der er behov for en ny infusion, men der er stor variation fra patient til patient.

Undersøgelser under behandlingsforløbet

Der foretages en MR-skanning efter 3-6 måneders behandling, herefter årligt eller afhængigt af behov. Der tages regelmæssigt blodprøver i behandlingsforløbet, ligesom du regelmæssigt skal til lægeundersøgelse. Hvis du får nye symptomer, særligt i form af gradvist indsættende hukommelses- eller koncentrationsproblemer, personlighedsændring, synsnedsættelse, styringsbesvær i arme eller ben, balancebesvær eller lammelser skal du straks kontakte Skleroseklinikken, som arrangerer, at du hurtigt kan blive undersøgt af en læge. Der vil blive taget stilling til, om du skal undersøges med for eksempel MR-skanning af hjernen, eller om du skal tilbydes attakbehandling med binyrebarkhormon.

Graviditet og amning

EMA anbefaler at undgå graviditet i 12 måneder efter seneste behandling, og derfor også anvendelse af sikker prævention under behandling og 12 måneder efter. Denne anbefaling kan i mange tilfælde være for restriktiv, da den ikke tager højde for hensynet til moderens helbred og risikoen for attakker uden behandling. Derfor kan der i henhold til en international ekspertgruppes anbefalinger anvendes en kortere behandlingspause eller behandling indtil graviditet opnås. Dette skal altid drøftes i samråd med din læge fra Skleroseklinikken.

Amning frarådes af EMA under behandling med rituximab. I nogle tilfælde vil der dog, i henhold til anbefalinger fra den internationale ekspertgruppe, også kunne anvendes behandling med rituximab under amning.

Der gælder ingen særlige forholdsregler for mænd i behandling med rituximab.