Neurofysiologiske undersøgelser henvisningsskabelon Henvisningsårsager: EEG, BAEP, SSEP, VEP, small fibre undersøgelse, nerveledning/EMG, nerveledning - CTS, MEP+TST og autonom udredning. SideindholdHenvisninger til neurofysiologiske undersøgelser skal opfylde følgende krav:Henvisningen sendes elektroniskOplægget er skabt med henvisningsskabelonEventuelle billeder overføres/sendesEventuelle beskrivelser sendes Henvisningsskabelon til neurofysiologiske undersøgelser 1. Udfyld nedenstående felter og tryk på knappen "Generér oplæg"2. Kopier oplægget over i den elektroniske henvisning (eks. i anamnesefeltet)3. Send henvisningen til afdelingskode 130119.1 (interne RH henvisninger sendes til 19.1 eller NF1) – eller send via CVIv3-0 Få skabelonen i pdf Henviser Vælg... Sygehusafdeling Speciallægepraksis/Almen praksis Afsender tlf. Afsenders fax (evt) Ved sygehusafdeling: Angiv sygehus og afdeling Henvisende læges navn Henvisende læges tlf. (evt) Ved speciallægepraksis/Almen praksis: Henvisende læges navn Adresse Postnr. og by Patientoplysninger Patientens tlf. Har pt. pacemaker? JaNej Hvis ja, har pt. en ICD pacemaker? Angiv evt. anden type Har pt. behov for tolk? Angiv sprog Har pt. transportbehov? Vælg... Ingen Liggende transport Siddende transport BEMÆRK: Ved liggende transport kan pt. først henvises efter telefonisk kontakt til visitationen (tlf. 3545 3067). Er pt. indlagt? JaNej Hvis ja, angiv hospital og afdeling Skal pt. undersøges på stuen? (kun pt. indlagt på RH) JaNej Er pt. i isolation? Tidligere neurofysiologiske undersøgelser Pt. tidl. vurderet neurofysiologisk? Vælg... Ja - på hospitalsafdeling Ja - hos speciallæge Nej Ved ikke Hvis hospital, angiv hvilket Hvis hos speciallæge, angiv navn Adresse Postnr. og by Er notater/beskrivelser vedhæftet eller faxet? (fax 3545 3264) Vælg... Ja Nej Evt. kommentarer/ spørgsmål til tidl. neurofysiologiske undersøgelser Ønskede undersøgelser EEG VEP Nerveledning/EMG BAEP Small fibre us. Nerveledning/karpaltunnel SSEP MEP MEP+TST Autonom udredning Andet (Angiv hvilken us.) BEMÆRK: MEP samt MEP+TST udføres ikke hos pt. med pacemaker, visseindopererede metallegemer, gravide pt. og kun sjældent hos pt. med epilepsi. Ved EEG oplyses følgende: 1. Epilepsi 2. Andre differential-diagnostiske spm.3. Særlige pædiatriskeindikationer Klinisk mistanke om epilepsi/anfald PNES Genetiske sygdomme Genovervejelse af diagnosen epilepsi Bevidsthedstab Regression Epilepsi - klassifikation Encephalitis Udviklingsmæssige problemer Ændret epilepsi-anfaldsmønster Bevidsthedspåvirkning 4. Øvrige Obs non-konvulsiv status epilepticus Encephalopati Kontrol EEG Monitorering af status epilepticus Demens Vurdering af prognosen Monitorering af anfaldshyppighed Cerebrovaskulær sygdom Andet Monitorere effekt af antiepileptika Paroxystisk adfærdsændring Overvejer separation af antiepileptika Andre psykiske/ adfærdsmæssige symp. Epilepsikirurgisk vurdering Koma Kørekort/pilotcertifikat Hjernedød Andet (Angiv hvilken us.) Ved MEP eller MEP+TST oplyses følgende: JaNej Har pt. intrakranielle metalclips? Har pt. metal i øjne el. ører? Lider pt. af epilepsi? Er pt. gravid? Har pt. indopereret metal i hjertet? Evt. bemærkninger til kontraindikationer BEMÆRK: Ved epilepsi, kontakt venligst klinikken på tlf. 3545 3064 for diskussion af indikation. Ved Nerveledning/EMG, Nerveledning/karpaltunnel el. Small fibre us. oplyses følgende: JaNej Er pt. i AK-behandling? Hvis ja, hvilken? Ved Autonom udredning oplyses følgende: JaNej Generaliseret autonom dysfunktion Synkope Særlige forhold vedr. infektion Anamnese og objektive fund. Kopier forundersøgelse eller andet oplæg fra journalen ind her. Hvilke(t) diagnostisk(e) spørgsmål ønskes besvaret? Feltet markeret med rødt skal udfyldes for at oplægget kan genereres. Oplæg til henvisningen Teksten kopieres over i den elektroniske henvisning (eks. i anamnesefeltet) Oplægget vil blive vist her, når du har udfyldt skabelonen og trykket på knappen "Generér oplæg". Tilbage til oversigt Sidst opdateret: 22. september 2020 Redaktør Webgruppen på Rigshospitalet For at kunne sende din besked, mangler du at give dit samtykke. Indtast en gyldig e-mail-adresse. Bemærk:Denne mail er ikke sikker. Din mail må derfor ikke indeholde personfølsomme oplysninger.Læs, hvordan du sender sikker digital post:https://www.rigshospitalet.dk/kontakt/Sider/e-mail.aspx Skriv din besked: Indtast din email (skal udfyldes): Hvis du ønsker at vedhæfte en eller flere filer, skal du først logge ind. Opret en profil eller log ind Jeg giver hermed samtykke til, at Region Hovedstaden behandler oplysningerne i min henvendelse. Læs vores persondatapolitik Der er ikke registreret en emailaddresse for brugeren/gruppen