National esophaguskonference henvisningsskabelon Kræft i esophagus/spiserøret med henblik på national second opinion. SideindholdHenvisninger til hovedpinebehandling skal opfylde følgende krav:Henvisningen sendes elektroniskOplægget er skabt med henvisningsskabelonen herunderBilleder overføres/sendesBeskrivelser sendes Henvisningsskabelon til National esophaguskonference 1. Udfyld nedenstående felter og tryk på knappen 'Generér oplæg' 2. Kopier oplægget over i den elektroniske henvisning (i anamnesefeltet) 3. Send henvisningen til afdelingskode 130136 (36; 1301) - eller via CVI v1-0 BEMÆRK: MDT udføres ikke før alle nødvendige billeder og beskrivelser er tilgængelige og henvisningsskabelon modtaget. Afsenders navn/henvisende læge Afsenders Fax Afsenders tlf. Afdeling RH AUH OUH AAUH Pt. tidligere vurderet ved national esophaguskonference? Ja Nej Henvisningsdiagnose Vælg... Kræft i spiserørets øverste 1/3 (DC15.3) Kræft i spiserørets midterste 1/3 (DC15.4) Kræft i spiserørets nederste 1/3 (DC15.5) Kræft i cardia (DC16.0) Patologi (primærtumor i esophagus) Planocellulært karcinom Adenocarcinom Andet Beskriv patologi MMR-status pMMR/MSS dMMR/MS Ukendt HER-2-status Positiv Negativ PD-L1 TPS-score CPS-score Ukendt Tidligere eller påbegyndt onkologisk behandling for aktuel lidelse Ingen Neoadjuverende kemoradioterapi (upfront resektabel) Neoadjuverende kemoterapi (upfront resektabel) Downstaging kemoterapi (upfront ikke-resektabel) Downstaging kemoradioterapi (upfront ikke-resektabel) Definitiv kemoradioterapi Palliativt intenderet radioterapi Palliativt intenderet kemoterapi Andet inkl. protokolleret behandling Beskriv Upfront ikke-resektabel Upfront resektabel Resultat af lokal MDT Seneste lokale MDT udført Operabel Ja Nej Usikker Ikke relevant Anfør årsag Egnet til præoperativ onkologisk behandling Ja Nej Usikker Ikke relevant Anfør årsag Egnet til pallierende onkologisk behandling Ja Nej Usikker Ikke relevant Anfør årsag Lokalt behandlingsoplæg, intension Kurativ Palliativ cTNM-stadium (ver. 8) T0 Tcis T1 T2 T3 T4a T4b Tx N0 N1 N2 N3 Nx Anfør anatomiske N-sites M0 M1 Mx Anfør involverede organ-sites Resektabel? Ja Nej Usikker/marginal Anfør årsag Lokalt behandlingsforslag Vælg... Upfront kirurgi Neoadjuverende kemoradioterapi efterfulgt af operation Neoadjuverende kemoterapi efterfulgt af operation Definitiv kemoradioterapi Downstaging kemoterapi evt. efterfulgt af operation (upfront ikke-resektabel) Downstaging kemoradioterapi evt. efterfulgt af operation (upfront ikke-resektabel) Palliativ onkologisk behandling (hvis dette felt vælges fremkommer følgende radiobuttons: Palliativ radioterapi, Palliativ kemoterapi) Salvage operation (ved onkologisk forbehandling) Protokolleret behandling Best supportive care alene Beskriv WHO performance status Vælg... 0 - Pt. er symptomfri. Fuldt aktiv som før sygdom 1 - Pt. har symptomer. Kan ikke udføre tungt fysisk arbejde, men alt andet 2 - Pt. har symptomer. Oppegående mere end halvdelen af dagen og selvhjulpen, men ude af stand til at udføre fysisk arbejde 3 - Pt. har symptomer. I seng eller siddende i stol mere end halvdelen af dagen og har brug for hjælp til at klare sig selv 4 - Bundet til seng eller stol og har brug for hjælp til alt Kort anamnese (inkl. rygning, alkohol, cancerdisposition, anden synkron cancer, type og effekt af evt. onkologisk forbehandling, ASA-score, væsentlig komorbiditet) Diagnostiske undersøgelser forud for aktuelle MDT, inkl. dato Gastroskopi CT af thorax og abdomen MR af hals FDG-PET eller FDG-PET med diagnostisk CT af thorax og abdomen EUL LAP/LUS UL med biopsi Eksplorativ kirurgi Andre diagnostiske undersøgelser Feltet markeret med rødt skal udfyldes for at oplægget kan genereres. Generér oplæg Ryd skabelon Tilbage til oversigt Sidst opdateret: 13. september 2024 Redaktør Webgruppen på Rigshospitalet For at kunne sende din besked, mangler du at give dit samtykke. Indtast en gyldig e-mail-adresse. Bemærk:Denne mail er ikke sikker. Din mail må derfor ikke indeholde personfølsomme oplysninger.Læs, hvordan du sender sikker digital post:https://www.rigshospitalet.dk/kontakt/Sider/e-mail.aspx Skriv din besked: Indtast din email (skal udfyldes): Hvis du ønsker at vedhæfte en eller flere filer, skal du først logge ind. Opret en profil eller log ind Jeg giver hermed samtykke til, at Region Hovedstaden behandler oplysningerne i min henvendelse. Læs vores persondatapolitik Der er ikke registreret en emailaddresse for brugeren/gruppen