Nervesmerter og CRPS henvisningsskabelon Henvisningsårsager: Complex Regional Pain Syndrome / Kompleks Regional Smertesyndrom (CRPS), Refleksdystrofi, Nervesmerter SideindholdHenvisninger til CRPS skal opfylde følgende krav:Henvisningen sendes elektroniskOplægget er skabt med henvisningsskabelonEventuelle billeder overføres/sendesEventuelle beskrivelser sendes Henvisningsskabelon til Klinik for Nervesmerter og CRPS 1. Udfyld nedenstående felter og tryk på knappen "Generér oplæg" 2. Kopier oplægget over i den elektroniske henvisning (i anamnesefeltet) 3. Send henvisningen til afdelingskode 130122 (22; 1301) - eller via CVI v1-1 Afsenders tlf. Henvisningsdiagnose CRPS Nervesmerter OBS: CRPS er en relativt sjælden tilstand med mange differentialdiagnostiske muligheder.Det er vigtigt at akut sygdom som f.eks iskæmi eller infektion er udelukket før henvisning. Kort anamnese Debut (årstal og måned) Udløsende trauma/skade Ja Nej Har patienten konstante smerter ude af proportion med traume/skade? Ja Nej Patienten opfylder ikke kriterierne for CRPS og kan henvises til Smerteklinik Tidspunkt for traume/skade Beskrivelse af traume/skade Begrundelse for mistanke om CRPS Budapestkriterier - Anamnestisk OBS: For at diagnosen CRPS kan stilles, skal patienten rapportere ≥ 1 symptom i ≥ 3 af følgende kategorier. A - Sensorisk - allodyni, hyperalgesia, hyperæstesi.(overfølsomhed eller smerter ved berøring, tryk el. lign.) Ja Nej Beskrivelse og udbredelse af sensoriske symptomer: B - Vasomotorisk - Temperatur assymetri / hudfarveændringer / hudfarve assymetri. (Konstant eller episodisk) Ja Nej Beskrivelse og udbredelse af vasomotorisk symptomer: C – Sudomotorisk/Ødem - Ødem/abnorm sved / sved assymmetri.(Episodisk eller konstant) Ja Nej Beskrivelse og udbredelse af sudomotorisk/ødem symptomer: D – Motorisk/Trofisk - Nedsat bevægelighed af led / motorisk dysfunktion (nedsat kraft, tremor, dystoni) / dystrofiske ændringer af negle, hud eller hår. Ja Nej Beskrivelse og udbredelse af Motoriske/Trofiske symptomer: Budapestkriterier – Objektivt OBS: For at diagnosen CRPS kan stilles, skal ≥ 1 symptom i ≥ 2 af følgende kategorier være tilstede ved objektiv undersøgelse. A – Sensorisk Ja Nej Hyperalgesi (pinprick) Allodyni (let eller dyb berøring, kulde/varme eller ledbevægelse) Angivelse af symptomernes udbredelse: B - Vasomotorisk Ja Nej Temperatur asymmetri (>1°C) Hudfarveændringer Hudfarve asymmetri Angivelse af symptomernes udbredelse: C – Sudomotorisk/Ødem Ja Nej Ødem Svedændringer Sved asymmetri Angivelse af symptomernes udbredelse: D – Motorisk/Trofisk Ja Nej Nedsat aktiv bevægelighed af led Tremor Nedsat kraft Dystoni Dystrofiske ændringer af hud, hår eller negle Angivelse af symptomernes udbredelse: Komorbiditet Ingen Neurologisk sygdom Reumatologisk sygdom Diabetes Perifer vaskulær sygdom Autoimmun sygdom Degenerativ Rygsygdom Anden kronisk smertesygdom Andre Beskriv andre: Diagnostiske undersøgelser (angiv dato for seneste undersøgelse og hospital hvor gennemført) Ingen Røntgen (af afficeret legemsdel over for rask) CT af thorax og abdomen MR af hals 3-faset knogleskintigrafi Nerveledningsundersøgelse Reumatologisk/autoimmun blodprøvepanel Andre diagnostiske undersøgelser OBS: Klinikken modtager kun patienter med ren perifer neuropatisk smertetilstand, der ikke har kunnet behandles sufficient på Hovedfunktions og Regionsfunktionsniveau. Klinik for Nervesmerter tilbyder udelukkende behandling med subkutan botulinum toksin-A til perifere nervesmerter. Patienter forventes at være færdigudredt og diagnosticerede med neuropatiske smerter før henvisning, samt at have forsøgt relevant 1. og 2. linje behandling Kort anamnese Henvisningsdiagnose Debut år Årsag til nervesmerter Smerternes anatomiske udbredelse, sværhedsgrad og karakter (f.eks brændende, skærende, elektriske osv). Kort resumé af tidligere udredning. Tidligere behandlingsforsøg Er der forsøgt relevant 1. linjebehandling (Gabapentin/pregabalin, Tricyklisk antidepressiva, SNRI)? Ja Nej Er 1. linje behandling fravalgt grundet høj alder, komorbiditeter, kørekort eller lignende? Ja Nej Patienten opfylder ikke kriterierne for henvisning til botulinum toksin behandling og kan henvises til mono- eller tværfaglig smerteklinik. Se i øvrigt NNBV.dk for behandlingsvejledning Har patienten forsøgt behandling med Lidokainplaster (Versatis) før henvisning? Ja Nej Patienten bør forsøge behandling med lidokainplastrer (Versatis) før evt. henvisning. Præparatet kan udskrives af alle læger og kræver ikke specialkompetence for at anvende. Feltet markeret med rødt skal udfyldes for at oplægget kan genereres. Sidst opdateret: 13. januar 2025 Redaktør Webgruppen på Rigshospitalet For at kunne sende din besked, mangler du at give dit samtykke. Indtast en gyldig e-mail-adresse. Bemærk:Denne mail er ikke sikker. Din mail må derfor ikke indeholde personfølsomme oplysninger.Læs, hvordan du sender sikker digital post:https://www.rigshospitalet.dk/kontakt/Sider/e-mail.aspx Skriv din besked: Indtast din email (skal udfyldes): Hvis du ønsker at vedhæfte en eller flere filer, skal du først logge ind. Opret en profil eller log ind Jeg giver hermed samtykke til, at Region Hovedstaden behandler oplysningerne i min henvendelse. Læs vores persondatapolitik Der er ikke registreret en emailaddresse for brugeren/gruppen