National pancreasekonference henvisningsskabelon

Henvisninger til national pancreaskonference skal opfylde følgende krav:​

1. Henvisningen sendes elektronisk
   
2. Oplægget er skabt med henvisningsskabelon
   
3. Eventuelle billeder overføres/sendes
   
4. Eventuelle beskrivelser sendes​
   ​
   

​

Henvisningsskabelon til National Pancreaskonference

v1-0

1. Udfyld nedenstående felter og tryk på knappen "Generér oplæg"
2. Kopier oplægget over i den elektroniske henvisning (eks. i anamnesefeltet)
3. Send henvisningen til afdelingskode 130136. (36.; 1301)
Få skabelonen i pdf

Afsenders navn Afsenders faxnummer

Afsenders tlf. Pt. tidligere vurderet ved LPK på RH? Ja
Nej

Mistænkt cancer Vælg... Pancreas - DZ031F Galdevej - DZ031L Tidligere kemoterapi for aktuel lidelse Vælg... Nej Adjuverende efter operation for primærtumor Neoadjuvant Downstaging Adjuverende efter tidligere leverkirurgi/ablation Ved ikke

Henvisningsårsag Vælg... Kapacitet Second opinion Lokal avanceret cancer Nanoknife

Angiv avanceret cancer Vælg... Arterie-indvækst Vene-indvækst Indvækst i andre organer

Kort anamnese

Diagnostiske undersøgelser (angiv dato for seneste undersøgelse og hospital hvor gennemført)

CT ERCP

Ultralyd m. biopsi PET

MR EUL

Er billeder overført
eller sendt? Vælg... Ja Nej Delvist

Er beskrivelser sendt? Vælg... Ja - til fax (3545 2183) Ja - som vedhæftet fil Ja - andet Nej

Hvis andet, angiv hvordan

Evt. kommentarer til diagnostiske undersøgelser

Komorbiditet (vælg type)

Ingen Nyreinsufficiens Hypertension

Hjertesygdom Diabetes Kronisk leversygdom

KOL Andet

WHO performance status Vælg... 0 - Pt. er symptomfri. Fuldt aktiv som før sygdom 1 - Pt. har symptomer. Kan ikke udføre tungt fysisk arbejde, men alt andet 2 - Pt. har symptomer. Oppegående mere end halvdelen af dagen og selvhjulpen, men ude af stand til at udføre fysisk arbejde 3 - Pt. har symptomer. I seng eller siddende i stol mere end halvdelen af dagen og har brug for hjælp til at klare sig selv 4 - Bundet til seng eller stol og har brug for hjælp til alt

Kan patienten klare et stort kirurgisk indgreb? Vælg... Ja Nej Tvivlsomt

Henvises pt. fra Grønland? Ja
Nej

Patientens navn

Patientens CPR nr.

Feltet markeret med rødt skal udfyldes for at oplægget kan genereres.

Ved spørgsmål kontakt forløbskoordinationen i Kirurgisk Gastroenterologisk Klinik på tlf. 3545 2323/ 2327/ 3277 /2219
Bemærk at konferencesvar mailes til RegionSj - RegionH kan se svaret i Sundhedsplatformen senest kl. 10 dagen efter konferencen

Oplæg til henvisningen

Teksten kopieres over i den elektroniske henvisning (eks. i anamnesefeltet).

Oplægget vil blive vist her, når du har udfyldt skabelonen og trykket på knappen "Generér oplæg".

​​Tilbage til oversigt​