Epilepsikirurgi henvisningsskabelon

Henvisningsårsager: Epilepsikirurgi, Nervus Vagus Stimulator (VNS)

Henvisninger til epilepsikirurgisk udredning skal opfylde følgende krav:

Henvisningen sendes elektronisk
Oplægget er skabt med henvisningsskabelon
Relevante undersøgelser overføres/sendes
Relevante beskrivelser sendes

Henvisningsskabelon til Epilepsikirurgisk udredning

1. Udfyld nedenstående felter og tryk på knappen "Generér oplæg"
2. Kopier oplægget over i den elektroniske henvisning (eks. i anamnesefeltet)
3. Hvis patienten er under 18 år sendes henvisningen til børneafdelingen
på afdelingskode 130132. (32.; 1301) og ellers til voksenafdelingen på
afdelingskode 130122. (22.; 1301).

v1-1

Få skabelonen i pdf

BEMÆRK: Patienten skal være medicinsk behandlingsresistent (to typer velvalgte og veldoserede præparater
enkeltvis eller i kombination), og patientens klinik og paraklinik skal sandsynliggøre en fokal epilepsi

Henvisende læges navn Afsenders tlf.

Ønskes vurderet

Problemstilling/kort resumé

Patientoplysninger

Har pt. behov for tolk Ja
Nej

Debutalder

Nuværende epilepsimedicin

Tidligere epilepsimedicin

Anfald
(type, detaljeret
beskrivelse, frekvens)

Yderligere anamnese
inkl. evt. komorbiditet

Diagnostiske undersøgelser (angiv dato for seneste undersøgelse og hospital hvor gennemført)

BEMÆRK: Alle relevante undersøgelser skal overføres OG alle relevante beskrivelser skal sendes

MR Yderligere us.

Video EEG Yderligere us.

Standard EEG Yderligere us.

PET Yderligere us.

MEG Yderligere us.

Er pt./forældre motiveret for
et epilepsikirurgisk indgreb?

Feltet markeret med rødt skal udfyldes for at oplægget kan genereres.

Ved spørgsmål kontakt den epilepsikirurgiske forløbskoordination i Afdeling for Hjerne- og Nervesygdomme på Rigshospitalet på tlf. 3545 0693

Oplæg til henvisningen

Teksten kopieres over i den elektroniske henvisning (eks. i anamnesefeltet)

Oplægget vil blive vist her, når du har udfyldt skabelonen og trykket på knappen "Generér oplæg".

Tilbage til oversigt

Sidst opdateret: 11. september 2020

Redaktør

Webgruppen på Rigshospitalet