Onkologisk Team 3 (mave/ tarm) henvisningsskabelon Henvisningsårsager: coloncancer, rektumcancer, cardiacancer, oesophaguscancer, ventrikelcancer SideindholdHenvisninger til Onkologisk Team 3 (mave/tarm) skal opfylde følgende krav: Henvisningen sendes elektroniskOplægget er skabt med henvisningsskabelonEventuelle billeder overføres/sendesEventuelle beskrivelser sendes Skabelon til henvisere fraKirurgisk Gastroenterologisk Klinik, RH Henvisningsskabelon til Onkologisk Team 3 (mave/tarm) 1. Udfyld nedenstående felter og tryk på knappen "Generér oplæg"2. Kopier oplægget over i den elektroniske henvisning (eks. i anamnesefeltet)3. Send henvisningen til afdelingskode 130172. (72.; 1301)v3-0 Få skabelonen i pdf BEMÆRK: Pt. kan først henvises til onkologisk GI-team, når der foreliggerhistologisk verificeret malign diagnose. Henvisende læges navn Afsenders navn Afsenders tlf. Cancerdiagnose Vælg... Colon Rectum Oesophagus Cardia Ventrikel Anden Evt. cancerklassifikation c.TNM Diagnosekode Vælg... Kræft i colon ascendens - DC182 Kræft i colon transversum - DC184 Kræft i colon descendens - DC186 Kræft i colon sigmoideum - DC187 Diagnosekode Vælg... Kræft i endetarmen - DC209 Metastase i tyktarmen eller endetarmen - DC785 Metastase i endetarmen - DC785B Diagnosekode Vælg... Kræft i spiserørets øverste tredjedel - DC153 Kræft i spiserørets midterste tredjedel - DC154 Kræft i spiserørets nederste tredjedel - DC155 Kræft i spiserøret overgribende flere lokalisationer - DC158 Kræft i spiserøret UNS - DC159 Diagnosekode Vælg... Kræft i cardia - DC160 Diagnosekode Vælg... Kræft i fundus ventriculi - DC161 Kræft i corpus ventriculi - DC162 Kræft i antrum pyloricum - DC163 Kræft i mavesækken overgribende flere lokalisationer - DC168 Angiv anden diagnose p.TN Genhenvisning af patient i perioperativt forløb til resterende 3 serier postoperativ kemoterapi JaNej p.V Patientoplysninger JaNej JaNejEvt.planlagt dato Har pt. været vurderet på MDT-konf.? Angiv seneste konference og dato Vælg... LPK (RH) ECV (RH) MDT (BBH) MDT (HVH) Tidligere onkologisk behandling Vælg... Ingen Tidl. kemoterapi Tidl. strålebehandling Tidl. kemoterapi og strålebehandling Evt. vægttab (kg) Pt. informeret om henvisning sendt til RH? Dato Har pt. behov for tolk? Hvis ja, angiv sprog Kort anamnese Histologi Foreligger histologi Vælg... Ja Nej, histologi ikke færdig Histologi Rekvisitionsnr. Lokalisation Diagnostiske undersøgelser (angiv dato for seneste undersøgelse og hospital hvor gennemført) Ultralyd ERCP MR CEA CT HER2 PET RAS mutationsanalyse Histologi JaNejEvt.aflastningsdato Rekvisitionsnr. Oesophagus-stenose Lokalisation Tarm-stenose Er billeder overført eller sendt? Vælg... Ja Nej Delvist Er beskrivelser sendt? Vælg... Ja - til fax (3545 5389) Ja - som vedhæftet fil Ja - andet Nej Hvis andet, angiv hvordan Evt. kommentar til diagnostiske undersøgelser Komorbiditet (vælg type) Ingen Psykisk sygdom Nyrepåvirkning Hjertesygdom Kronisk leversygdom Diabetes KOL Hypertension Andet WHO performance status Vælg... 0 - Pt. er symptomfri. Fuldt aktiv som før sygdom 1 - Pt. har symptomer. Kan ikke udføre tungt fysisk arbejde, men alt andet 2 - Pt. har symptomer. Oppegående mere end halvdelen af dagen og selvhjulpen, men ude af stand til at udføre fysisk arbejde 3 - Pt. har symptomer. I seng eller siddende i stol mere end halvdelen af dagen og har brug for hjælp til at klare sig selv 4 - Bundet til seng eller stol og har brug for hjælp til alt Feltet markeret med rødt skal udfyldes for at oplægget kan genereres. Oplæg til henvisningen Teksten kopieres over i den elektroniske henvisning (eks. i anamnesefeltet) Oplægget vil blive vist her, når du har udfyldt skabelonen og trykket på knappen "Generér oplæg". Tilbage til oversigt Redaktør Webgruppen på Rigshospitalet For at kunne sende din besked, mangler du at give dit samtykke. Indtast en gyldig e-mail-adresse. Bemærk:Denne mail er ikke sikker. Din mail må derfor ikke indeholde personfølsomme oplysninger.Læs, hvordan du sender sikker digital post:https://www.rigshospitalet.dk/kontakt/Sider/e-mail.aspx Skriv din besked: Indtast din email (skal udfyldes): Jeg giver hermed samtykke til, at Region Hovedstaden behandler oplysningerne i min henvendelse. Læs vores persondatapolitik Send Der er ikke registreret en emailaddresse for brugeren/gruppen