Henvisningsskabelon til nyreTx recipientudredning
1. Udfyld nedenstående felter og tryk på knappen "Generér oplæg"
2. Kopier oplægget over i den elektroniske henvisning (eks. i anamnesefeltet)
3. Send henvisningen til afdelingskode 130140. (40.; 1301)v3-0
Patientoplysninger
Er pt. i aktuel dialyse?
Ja
Nej
Tidligere transplantation
JaNej
Er pt. tidligere
nyretransplateret?
Tidl. transplantation
af andre organ(er)
Perifere pulsforhold
NejJa
Normal puls i lyske uden
mislyde og uden anamnese
på claudicatio
Canceroplysninger
NejJa
Canceranamnese
Norm.Ej norm.
Resultat af GU m. smear us
(alle kvinder)
Resultat af rectal
exploration (alle)
Resultat af mammografi
(alle kvinder over 40 år)
Urologisk
NejJa
UVI anamnese
Infraves obstrukt anamnese
AK-behandling
NejJa
Er pt. i ADP-receptor-
hæmmerbehandling? (eks.
Clopidogrel el. Prasugrel)
NejJa
Infektionsfoci
Diagnostiske undersøgelser
Norm. Patologisk
Rgt. af thorax
EKG
BEMÆRK: Rgt. af thorax og EKG skal være gennemført inden for 2 mdr.
Myocardiescintigrafi
Kardiologisk udredning
Serologi (alle pt.)
Serologi (kun børn < 16 år)
Neg.Pos.
NejJa
HB surface antigen
Er pt. under 16 år?
HB surface antistof
Neg.Pos.
HB core antistof
IZV IgG-antistof
HCV antistof
Morbilli IgG-antistof
HIV antistof
HAV IgG og IgM-antistof
EBV antistof
Antistof mod difetri, tetanus,
polio og HIB
Nej Ja
Væsentlig komorbiditet
Øvrige oplysninger
Information og samtykke
JaNej
JaNej
Tidligere blodtransfusion
Pt. informeret mundtl. og skriftl.?
Tidligere graviditeter
Patientens accept af Tx?
Findes potentiel levende donor?
Har pt. behov for tolk?
Beregnet BMI
Hvis ja, angiv sprog
P-Glucose fastende mmol/L
Er følgende medsendt den elektroniske henvisning:
Transplantationsresumé
Medicinskema
Kopi af relevante dele af journal (min. seneste 12 mdr.)
Kopi af relevante us. resultater (KAG, Myokardiescintigrafi el. CT angiografi)