ECV-pakkeforløb henvisningsskabelon Henvisningsårsager: oesophagus, cardia, ventrikel, Barretts, GIST Sideindhold Henvisninger til ECV-pakkeforløb skal opfylde følgende krav: Henvisningen sendes elektronisk Oplægget er skabt med henvisningsskabelon Eventuelle billeder overføres/sendes Eventuelle beskrivelser sendes Henvisningsskabelon til ECV-pakkeforløb 1. Udfyld nedenstående felter og tryk på knappen "Generér oplæg"2. Kopier oplægget over i den elektroniske henvisning (eks. i anamnesefeltet)3. Send henvisningen til afdelingskode 130136. (36.; 1301) - eller via CVIv3-1 Få skabelonen i pdf Henviser Vælg... Sygehusafdeling Praktiserende speciallæge Diagnostisk enhed BBH og Hvidovre Afsenders navn Afsenders faxnummer Mistænkt cancer/dysplasi Vælg... Oesophagus Cardia Ventrikel Barretts GIST Afsenders tlf. Er der påvist lever-/ lungemetastaser? Ja Nej Lokalisation af tumor Beskriv kort Patientoplysninger JaNej JaNej Er pt. indlagt? Hvor er pt. indlagt? Pt. tidl. behandlet for malign lidelse? Pt. informeret om kræftmistanke? Tumoroplysninger Tumors afstand fra tandrække (cm) (evt.) Placering Vælg... Fundus Corpus Antrum Har pt. synkebesvær? Vælg... Nej Delvist Totalt Tumor passabel for gastroskopi? (evt.) JaNej Histologi (evt.) Vælg... Adenocarcinom Planocellulært Biopsi foretaget, svar foreligger ikke Andet Angiv dysplasigrad Vælg... Low grade High grade Hvis andet, angiv hvilken Kort anamnese Diagnostisk undersøgelse Gastroskopi m. biopsi JaNej Hvis ja, angiv dato Diagnostiske undersøgelser (angiv dato for seneste undersøgelse og hospital hvor gennemført) CT Ultralyd af hals Gastroskopi med biopsi PET-CT Gastroskopi uden biopsi Er billeder overført eller sendt? Vælg... Ja Nej Delvist Er beskrivelser sendt? Vælg... Ja - til fax (3545 2183) Ja - som vedhæftet fil Ja - andet Nej Hvis andet, angiv hvordan Komorbiditet (vælg type) Ingen Kronisk leversygdom Svær hjertesygdom KOL Nyreinsufficiens AK-behandling Diabetes Andet WHO performance status Vælg... 0 - Pt. er symptomfri. Fuldt aktiv som før sygdom 1 - Pt. har symptomer. Kan ikke udføre tungt fysisk arbejde, men alt andet 2 - Pt. har symptomer. Oppegående mere end halvdelen af dagen og selvhjulpen, men ude af stand til at udføre fysisk arbejde 3 - Pt. har symptomer. I seng eller siddende i stol mere end halvdelen af dagen og har brug for hjælp til at klare sig selv 4 - Bundet til seng eller stol og har brug for hjælp til alt Henvises pt. fra Grønland? JaNej Patientens navn Patientens CPR nr. Feltet markeret med rødt skal udfyldes for at oplægget kan genereres. Oplæg til henvisningen Teksten kopieres over i den elektroniske henvisning (eks. i anamnesefeltet) Oplægget vil blive vist her, når du har udfyldt skabelonen og trykket på knappen "Generér oplæg". NEDENSTÅENDE ORDINATIONSFELTER ER FORBEHOLDTVISITATIONEN I KLINIK C, RH Henvisning visiteret af ______________________________________________ Valgte undersøgelser: Er Skal Skal Henvisn. Us. foretaget rekvireres foretages dato dato Ambulant for- ( ) ( ) ( ) _________ _________ undersøgelse Gastroskopi ( ) ( ) ( ) _________ _________ EUL ( ) ( ) ( ) _________ _________ CT thorax - ( ) ( ) ( ) _________ _________ abdomen UL halsrod ( ) ( ) ( ) _________ _________ UL lever ( ) ( ) ( ) _________ _________ PET ( ) ( ) ( ) _________ _________ Lungefunktion ( ) ( ) ( ) _________ _________ C/RT konference _______________________________________________________ Dir. til C/RT konference ( ) Tilbage til oversigt Redaktør Webgruppen på Rigshospitalet For at kunne sende din besked, mangler du at give dit samtykke. Indtast en gyldig e-mail-adresse. Bemærk:Denne mail er ikke sikker. Din mail må derfor ikke indeholde personfølsomme oplysninger.Læs, hvordan du sender sikker digital post:https://www.rigshospitalet.dk/kontakt/Sider/e-mail.aspx Skriv din besked: Indtast din email (skal udfyldes): Jeg giver hermed samtykke til, at Region Hovedstaden behandler oplysningerne i min henvendelse. Læs vores persondatapolitik Send Der er ikke registreret en emailaddresse for brugeren/gruppen