Andrologi og pædiatrisk endokrinologi henvisningsskabelon Henvisningsårsager: mandlig fertilitetsudredning, gynækomasti, testosteronmangel, vækstproblemer, tidlig eller sen pubertet, thyroideaproblemer, kromosomfejl, endokrine senfølger efter cancer/hæmatologisk sygdom. SideindholdHenvisninger til andrologi og pædiatrisk endokrinologi skal opfylde følgende krav:Henvisningen sendes elektroniskOplægget er skabt med henvisningsskabelonEventuelle billeder overføres/sendesEventuelle beskrivelser sendes Henvisningsskabelon til andrologi og pædiatrisk endokrinologi 1. Udfyld nedenstående felter og tryk på knappen "Generér oplæg"2. Kopier oplægget over i den elektroniske henvisning (eks. i anamnesefeltet)3. Send henvisningen til afdelingskode 130161. (61.; 1301) - eller via CVIv3-0 Få skabelonen i pdf BEMÆRK: Pt. til genetisk udredning/rådgivning skal henvises til Klinisk Genetisk Klinik på Rigshospitalet. Henvisende læges navn Afsenders tlf. Henviser Vælg... Sygehusafdeling Almen praktiserende læge Praktiserende speciallæge Angiv sygehus og afdeling Patientens tlf. (evt) Har pt. behov for tolk? JaNej Angiv sprog Henvisningsårsag Vælg... Mandlig fertilitetsudredning Gynækomasti Testosteronmangel Vækstproblemer Tidlig eller sen pubertet Thyroideaproblemer Endokrine senfølger efter cancer/hæmatologisk sygdom Kromosomfejl Andet Hvis andet, angiv hvilken Aktuel medicinstatus Ved mandlig fertilitetsudredning oplyses følgende: JaNej JaNej Tidligere testikelsygdomme Har kvinden tidligere fået børn? Tidligere hormonsygdom Har manden tidligere fået børn? Er pt. steriliseret? Periode hvor graviditet er forsøgt (mdr.) Uxors CPR nr. BEMÆRK: Testikelsygdomme eller hormonsygdomme beskrives i anamnesen. Ved gynækomasti oplyses følgende: JaNej Alder ved opstået tilstand Har pt. taget anabole steroider? Får pt. medicinsk behandling? JaNej Angiv præparater og dosis Ved testosteronmangel oplyses følgende: JaNej Er testosteronniveau målt? Testosteronniveau (nmol/L) Tidl. testis- el. hormonsygdom? Pt. højde (cm) Pt. vægt (kg) Beregnet BMI BEMÆRK: Beskrivelse af testissygdom bedes beskrevet i anamnesen. Ved vækstproblemer oplyses følgende: Højdevurdering Vælg... Lav højde Stor højde Patientens højde (cm) Vækstvurdering Vælg... Normal tilvækst Vækstacceleration Vækstdeceleration Angiv dato og pt. alder (år/mdr.) for måling Patientens etnicitet Evt. biologisk mors højde (cm) Evt. biologisk fars højde (cm) JaNej Er pt. højde udenfor normalområdet* (+/- 2 SD el. 3-97 percentil)? * Nye danske vækstkurver findes på vækstkurver.dk og sundhed.dk Ved tidlig eller sen pubertet oplyses følgende: Pubertetsvurdering Vælg... Tidlig pubertet Sen pubertet Evt. debuttidspunkt menstruation (år/mdr.) Tannerstadie pubes (evt.) Vælg... 1 2 3 4 5 Evt. debuttidspunkt brystudvikling (år/mdr.) Tannerstadie bryst (evt.) Vælg... 1 2 3 4 5 Evt. debuttidspunkt kønsbehåring (år/mdr.) BEMÆRK: Symptomer bedes beskrevet kort i anamnesen. Ved endokrine senfølger efter cancer/hæmatologisk sygdom oplyses følgende: Tidligere behandling Vælg... Ingen Kemoterapi Strålebehandling Kemoterapi og strålebehandling Primær sygdom Tidligere vækstdata Er tidligere vækstdata sendt til klinikken (fax. 3545 6054 el. mail vakst-repro@regionh.dk)? JaNej * Nye danske vækstkurver findes på vækstkurver.dk og sundhed.dk BEMÆRK: Eventuelle tidligere vækstdata bedes sendt til klinikken. Kort anamnese Diagnostiske undersøgelser (angiv dato for seneste undersøgelse og hospital hvor gennemført) MR Blodprøve Ultralyd Sædprøve (senest) Scintigrafi Kromosomanalyse Røntgen af venstre hånd Er billeder overført eller sendt? Vælg... Ja - via PACS Ja - som vedhæftet fil Ja - andet Nej Delvist Hvis andet, angiv hvordan Er beskrivelser/prøve- el. analyseresultater sendt? Vælg... Ja - til fax (3545 6054) Ja - som vedhæftet fil Ja - andet Nej Hvis andet, angiv hvordan Evt. kommentar til diagnostiske undersøgelser Komorbiditet (vælg type) Ingen HIV/AIDS Diabetes Astma Hypertension Nyreinsufficiens Hjertesygdom Kronisk leversygdom Adipositas Syndrom Andet Feltet markeret med rødt skal udfyldes for at oplægget kan genereres. Oplæg til henvisningen Teksten kopieres over i den elektroniske henvisning (eks. i anamnesefeltet) Oplægget vil blive vist her, når du har udfyldt skabelonen og trykket på knappen "Generér oplæg". Tilbage til oversigt Redaktør Christine Lottrup For at kunne sende din besked, mangler du at give dit samtykke. Indtast en gyldig e-mail-adresse. Bemærk:Denne mail er ikke sikker. Din mail må derfor ikke indeholde personfølsomme oplysninger.Læs, hvordan du sender sikker digital post:https://www.rigshospitalet.dk/kontakt/Sider/e-mail.aspx Skriv din besked: Indtast din email (skal udfyldes): Jeg giver hermed samtykke til, at Region Hovedstaden behandler oplysningerne i min henvendelse sagligt. Læs betingelserne for dit samtykke Send Der er ikke registreret en emailaddresse for brugeren/gruppen