Historie/Etik

​Det nyfødte barn står i overgangen mellem livet som foster og livet som barn. Det er en kompliceret biologisk omstillingsproces, som næsten altid lykkes, men alligevel er den farligste periode i et menneskes liv. Det er også en særlig social overgang. Man siger, at barnet kommer til verden.

​En for tidlig fødsel sætter dette på spidsen. Kan overgangen fra foster til barn overhovedet lade sig gøre? Kan barnet overleve? Bliver det skadet? Kan det få et godt liv? Kan det vokse op, klare sig selv og bidrage til fællesskabet? Det er de spørgsmål, som forældre, familie, og samfund altid har stillet.

Historie

Selv meget tidligt fødte børn og børn med meget lav fødselsvægt kan overleve uden speciel teknologi. Med varme, forsigtig pleje og madning har nogle af de meget små og svage børn altid klaret sig. Winston Churchill blev f.eks. født hjemme i 1874. Han vejede 1500 gram, og man mente, at han var født i 7. måned.


Før 1800 tallet blev en stor del af de tidligt fødte børn ikke registrerede som levendefødte. De første former for teknologisk behandling blev udviklet af fødselslæger i Paris i 1870’erne. Denne behandling bestod af kuvøsebehandling og sondeernæring. Det var en del af den franske stats forsøg på at forøge befolkningstallet efter den fransk-tyske krig.

Kuvøsen og den 'kunstige' hjælp til tidligt fødte børn blev i begyndelsen af 1900-tallet brugt i omrejsende shows, hvor publikum for betaling kunne se meget små og også misdannede børn. Denne sorte side af neonatologiens historie illustrerer den nysgerrighed og ublufærdighed, som tidligt fødte børn vækker selv i dag. I dag viser det sig i spørgsmålet: 'Hvor lille er det mindste barn, som har overlevet?'

Behandlingen af tidligt fødte børn begyndte således først rigtigt efter 2. verdenskrig, hvor børnelægerne også begyndte at fokusere på nyfødte børn. I Rigshospitalets historie blev Neonatalklinikken oprettet i 1965, hvor Bent Friis Hansen blev overlæge og senere professor.

Læs mere om den historiske udvikling af behandling af tidligt fødte i disse to artikler:


Etiske aspekter ved tid​​ligt fødte

De allermindste børn - i gråzonen mellem abort og fødsel - sætter det hele på spidsen rent etisk.

I det ene perspektiv drejer det sig om børn, som har en chance for at klare sig. Det enkelte barn har en chance for at blive det barn, som dets forældre har ventet og ønsket sig. Det kan vokse og udvikle sig til et helt menneske.

I det andet perspektiv er fødslen en menneskelig katastrofe, hvor det heldigste udfald er en lang, udmattende og smertefuld kamp for barnet, forældrene, og familien, og en ressourcetung opgave for sundhedsvæsnet og samfundet - eller måske en hurtig og let død.

De sidste 50 år har gråzonen mellem abort og fødsel rykket sig meget, både hvad angår fødselsvægt og graviditetslængde.

I 1960 var det ualmindeligt, at børn født før 28 uger overlevede. I 1980 var det 24 uger, der var grænsen.

I dag overlever mere end 50 % af de børn, der fødes i uge 24.

Men selve gråzonens problematik har ikke ændret sig: Der er stor usikkerhed om, hvordan det vil gå barnet; man skal vælge hvilke forhold, der skal lægges til grund for beslutningerne, og man skal vælge hvem, der skal inddrages i beslutningerne.

​​​​​​
Valg af livsbevarende beha​​ndling

I Danmark er der tradition for at se på hele barnet og på hele familiens situation, ikke kun på graviditetsuger eller barnets fødselsvægt, når man tager stilling til behandlingen. Der er også tradition for at inddrage forældrene så meget som muligt. Danske neonatologer udviklede en strategi, der blev kaldt 'minimal invasiv behandling'.  Strategien går ud på at behandle barnet med så få midler som muligt, specielt at undgå respiratorbehandling. Det betyder, at de raskeste børn klarer sig med minimal hjælp, og samtidigt at man kan undgå udsigtsløs behandling af de mindste og sygeste børn.

Men chancen for overlevelse har været dårligere i Danmark end i det øvrige Skandinavien. På Rigshospitalet forsøgte man derfor i en periode den behandlingsstrategi, som er almindelig i udlandet og som kan kaldes 'tidligt aktiv behandling'. Det betyder, at barnet får lagt en tube ned i luftrøret (intuberes) på fødestuen, og bliver behandlet med et lungeudvidende stof (surfaktant), samtidig med at barnet lægger i respirator i de første dage.

Nu har flere internationale studier imidlertid vist, at det er muligt at opnå samme chance for overlevelse uden tidlig aktiv behandling på fødestuen, hvis det kombineres med omhyggelig behandling i dagene og ugerne efter fødslen og rettidig brug af livsbevarende behandling, hvis det bliver nødvendigt.

Læs mere om etiske overvejelser om livsbevarende behandling i denne artikel af Gorm Greisen, professor, Neonatalklinikken, Rigshospitalet

Jura og e​​tik

I 2005 rykkede man grænsen mellem abort og dødfødsel ned fra 28 uger til 22 uger. Det skete efter mange års forberedelse. De væsentligste argumenter i folketingsdebatten før lovændringen var ønsket om at anerkende forældrenes tab ved f.eks, begravelse og barselsorlov.

I følge loven bliver ethvert levende født barn en person i juridisk forstand ved fødslen. I forhold til loven er der ikke forskel på tidligt fødte børn og andre børn. Forældrene har forældremyndigheden og kan træffe beslutninger om behandling på barnets vegne på samme måde som voksne mennesker selv kan træffe beslutninger om deres egen behandling.
 
Men hvis en situation er livstruende, kan lægen alligevel behandle barnet uden tilladelse jf. Sundhedslovens §19: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=130455#K5).

I Danmark ser det til gengæld ud til, at være den gængse holdning, at man synes, at der er forskel på behandling af tidligt fødte børn og andre børn. Det viser to store empiriske studier af danskernes holdninger. Der er ikke samme opbakning til brug af intensiv behandling af meget tidligt fødte børn, som der er til børn i almindelighed (Frandsen. Dan​skernes ønsker til sundhedsvæsenet). Samtidig viser en anden undersøgelse, at danskerne også tillægger forældrenes indstilling og situation stor betydning (Norup J Med Ethics 1998).

Den danske indstilling kan tolkes således, at den udtrykker en anerkendelse af, at det tidligt fødte barn er i en overgangssituation, og at der også skal tages hensyn til forældrenes og familiens interesser. Men indstillingen kan også tolkes på andre måder.

Andre etiske p​​​roblemstillinger

Der findes mange andre etiske problemstillinger omkring tidligt fødte børn, og en af de metoder man kan anvende til at danne sig et overblik over de etiske aspekter, er det, man kalder en etisk analyse.

Etisk analyse er en måde at gøre sig klart, hvilke hensyn man vil tage, og hvordan man vil afveje dem, men etisk analyse kan ikke afgøre, hvad der er 'rigtigt' eller 'forkert'.

Læs mere om etik i forhold til tidligt fødte og etisk analyse på ​​Neonatalklinikkens hjemmeside om etik​.

Oversigtsartikl​er - hist​orie og etik

- Generelt om Tidligt fødte ​
af Gorm Greisen


- Behandling af tidligt fødte på Rigshospitalet i perioden 1955 - 2007
En oversigtsartikel af René Mathiasen, Bo Mølholm, Anne Løkke og Gorm Greisen​


- De mindste børn i Pædiatrien - ​Etiske overvejelser om livsbevarende behandling

af Gorm Greisen


- Managing births at the limit of  viability - the danish experience 
af Gorm Greisen  


- Perinatal Profiles: Bent Friis-Hansen: A Danish Pioneer of Neonatology​​
Af Gorm Greisen


Fagligt ansvarlig redaktør: Professor Gorm Greisen
08/02-2016

© Copyright Rigshospitalet, 
Videnscenter for Tidligt Fødte Børn.

Redaktør