​Ansøg om at blive tilmeldt f​orebyggende og behandlende tandpleje

Uden et aktuelt behandlingsbehov på ansøgningstidspunktet  

• Ansøgningsskema udfyldes med oplysninger om patienten og tandklinikken

• ​Patiente​​​n:​​​​​​​​​​

• ​Personlige oplysninger udfyldes​
  

• Sygdomsforløb
  Alle felter udfyldes ved relevant diagnose
  Ved flere sygdomsforløb skal alle forløb noteres med sygehus, årstal og afsnit

• Alle sider udfyldes øverst med navn og cpr.nr. 

• Dato og underskrift

• Tandklinikken (eller patienten udfylder felterne): 

• Kontaktoplysninger

• CVR.nr.

• Behandlers navn
  

• Tandlægejournal med tanddiagram tilbage fra 5 år før datoen hvor patienten fik første behandling med radioaktivt jod og frem til d.d.  

Har patienten ikke været tilknyttet tandklinikken hele perioden, skal nuværende tandklinik indhente det efterspurgte materiale fra tidligere tandklinik(ker) til sagen.

​Ansøg om fore​​byggende og behandlende tandpleje, CBCT-scanning, større operative indgreb eller rodbehandlinger, der skal udføres i specialklinikker

Med et aktuelt forebyggende og behandlende behandlingsbehov på ansøgningstidspunktet, fx plastfyldning pga. karies

• Ansøgningsskema udfyldes med oplysninger om patienten og tandklinikken

• Udspecificeret pris- og behandlingsoverslag
  

• Individuel forebyggelsesplan

• Udtalelse fra tandlægen der underbygger overslaget og beskriver, hvorfor patienten menes berettiget til ordningen
  

• Tandlægejournal med tanddiagram tilbage fra 5 år før datoen hvor patienten fik første behandling med radioaktivt jod og frem til d.d.  
  
  Har patienten ikke været tilknyttet tandklinikken hele perioden, skal nuværende tandklinik indhente det efterspurgte materiale fra tidligere tandklinik(ker) til sagen.​

Ansøg om til​​​skud til protetik (kroner, broer, implantater m.m.), CBCT-scanninger, større operative indgreb samt rodbehandlinger der skal udføres i specialklinikker​​

Med et aktuelt pro​tetisk behandlingsbehov der ikke er påbegyndt eller udført

• Ansøgningsskema udfyldes med oplysninger om patienten og tandklinikken

• Medicinliste (FMK) aktuel​
  

• Udspecificeret pris- og behandlingsoverslag
  Behandlingsplan inkl. prognosevurdering ved større behandlinger

• Individuel forebyggelsesplan

• Udtalelse fra tandlægen der underbygger overslaget og beskriver, hvorfor patienten menes berettiget til ordningen
  

• Tandlægejournal med tanddiagram​ tilbage fra 5 år før datoen hvor patienten fik første behandling med radioaktivt jod og frem til d.d.  
  
  Har patienten ikke været tilknyttet tandklinikken hele perioden, skal nuværende tandklinik indhente det efterspurgte materiale fra tidligere tandklinik(ker) til sagen.

• Røntgenstatus ved behandlingsstart, udelukkende de få optagelser der viser tændernes tilstand umiddelbart før første behandling med radioaktivt jod​.
  

• Røntgen der er aktuelle for ansøgningen (nyere bitewings samt apikale røntgen af tænderne der søges tilskud til). 
  

​​​Vedhæft venligst kun de røntgenoptagelser, der er relevante for den aktuelle ansøgning. For at overholde reglerne om dataminimering beder vi dig undlade at sende hele patientens historiske billedarkiv.​​

​Ansøg om tilskud til protetik (kroner, broer, implantater m.m.), CBCT-scanninger, større operative indgreb samt rodbehandlinger der skal udføres i specialklinikker​​

Med et aktuelt protetisk behandlingsbehov der ikke er påbegyndt eller udført

• Udspecificeret pris- og behandlingsoverslag​

• Behandlingsplan inkl. prognosevurdering ved større behandlinger

• Individuel forebyggelsesplan

• Udtalelse fra tandlægen der underbygger overslaget

• Tandlægejournal med tanddiagram​ tilbage fra vi modtog sidst og frem til d.d.  

• Røntgen der er aktuelle for ansøgningen (nyere bitewings samt apikale røntgen af tænderne der søges tilskud til)​
  

Vedhæft venligst kun de røntgenoptagelser, der er relevante for den aktuelle ansøgning. For at overholde reglerne om dataminimering beder vi dig undlade at sende hele patientens historiske billedarkiv.​​