Ansøg om at blive tilmeldt forebyggende og behandlende tandpleje

Uden et aktuelt behandlingsbehov på ansøgningstidspunktet.

• Ansøgningsskema udfyldes med oplysninger om patienten og tandklinikken

• Pa​tienten:  

• ​Personlige oplysninger udfyldes

• S​ygdomsforløb
  A​lle felter udfyldes ved relevant diagnose
  Ve​d flere sygdomsforløb skal alle forløb noteres med sygehus, årstal og afsnit

• All​e sider udfyldes øverst med navn og cpr.nr. 

• ​Dato og underskrift 

• Tandklinikken (eller patienten udfylder felterne): 

• K​ontaktoplysninger

• C​VR.nr.

• Be​handlers navn

• Individuel foreby​ggelsesplan​

Ansøg om forebyggende og behandlende tandpleje, CBCT-scanning, større operative indgreb ell​​er rodbehandlinger, der skal udføres i specialklinikker.​ ​

Med et aktuelt forebyggende og behandlende behandlingsbehov på ansøgningstidspunktet, fx plastfyldning pga. caries ​

• Ansøgningsskema udfyldes med oplysninger om patienten og tandklinikken
  

• Udspecificeret pris- og behandlingsoverslag
  

• Udtalelse fra tandlægen der underbygger overslaget og beskriver, hvorfor patienten menes berettiget til ordningen

​​​​​​Ansøg om tilskud til protetik (kroner, broer, implantater m.m.), CBCT-scanninger, større operative indgreb samt rodbehandlinger der skal udføres i specialklinikker   

Med et aktuelt protetisk behandlingsbehov der ikke er påbegyndt eller udført

• Ansøgningsskema udfyldes med oplysninger om patienten og tandklinikken
  

• Udspecificeret pris- og behandlingsoverslag.
  Behandlingsplan inkl. prognosevurdering ved større behandlinger

• Individuel forebyggelsesplan ​
  

• Udtalelse fra tandlæge/behandler der underbygger pris- og behandlingsoverslaget og som beskriver sammenhængen mellem det aktuelle behandlingsbehov og patientens kroniske sygdom GvHD
  
  
• Tandlægejournal med tanddiagram tilbage fra 5 år før patienten blev diagnosticeret med kronisk GvHD og frem til d.d.
  
  
• Har patienten ikke været tilknyttet tandklinikken hele perioden, skal nuværende tandklinik indhente det efterspurgte materiale fra tidligere tandklinik(ker) til sagen.
  
  
• Røntgen der er aktuelle for ansøgningen (nyere bitewings samt apikale røntgen af tænderne der søges tilskud til) 
  
  
• Røntgenstatus ved behandlingsstart, udelukkende de få optagelser der viser tændernes tilstand umiddelbart før knoglemarvstransplantationen 

Vedhæft venligst kun de røntgenoptagelser, der er relevante for den aktuelle ansøgning. For at overholde reglerne om dataminimering beder vi dig undlade at sende hele patientens historiske billedarkiv.

Patienten vil blive indkaldt af Tilskudsordningen til en spytprøve (sialometri) i Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet. 

Tandklinikken kan ikke henvise patienten dertil.  

​​Ansøg om tilskud til protetik (kroner, broer, im​plantater m.m.), CBCT-scanninger, større operative indgreb samt rodbehandling​​er der skal udføres i specialklinikker

• Udspecificeret pris- og behandlingsoverslag.
  Behandlingsplan inkl. prognosevurdering ved større behandlinger
  

• Individuel forebyggelsesplan
  

• Udtalelse fra tandlæge/behandler der underbygger pris- og behandlingsoverslaget.
  

• Tandlægejournal med tanddiagram, opdateret fra vi fik sidst og frem til d.d.
  

• Røntgen der er aktuelle for ansøgningen (nyere bitewings samt apikale røntgen af tænderne der søges tilskud til) 
  

Vedhæft venligst kun de røntgenoptagelser, der er relevante for den aktuelle ansøgning. For at overholde reglerne om dataminimering beder vi dig undlade at sende hele patientens historiske billedarkiv.​​

Patienten vil blive indkaldt af Tilskudsordningen til en spytprøve (sialometri) i Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet.  

Tandklinikken kan ikke henvise patienten dertil.