​Ansøg om at blive tilmeldt forebygg​​​​​​ende og behandlende tandpleje​​​

Uden et aktuelt be​​​handlingsbeh​ov på ansøgningstidspunktet.

• Ansøgningsskema udfyldes med oplysninger om patienten og tandklinikken

• Patient​​en​​​​:​​​

• ​Personlige oplysninger udfyldes

• Sygd​omsforløb

• A​lle felter udfyldes ved relevant diagnose
  Ved flere sygdomsforløb som kræftpatient skal alle forløb noteres med sygehus, årstal og afsnit

• All​e sider udfyldes øverst med navn og cpr.nr. 

• Dat​o og underskrift 

• Tandklinikken ​​​(eller patient​​​en udfylder felterne)​​:

• K​ontaktoplysninger

• CV​R.nr.

• Beh​andlers navn
  

​​​Ansøg om forebyggende og behandlende tandpleje, CBCT-scanning, større operative indgreb eller rodbehandlinger, der skal udføres i specialklinikker.

Med et aktuelt forebyggende og behandlende behandlingsbehov på ansøgningstidspunktet, fx plastfyldning pga. caries

• Ansøgningsskema udfyldes med oplysninger om patienten og tandklinikken

• Udspecificeret pris- og behandlingsoverslag

• Udtalelse fra tandlægen der underbygger overslaget og beskriver, hvorfor patienten menes berettiget til ordningen

​Ansøg om tilskud til pro​tetik (kroner, broer, implantater m.m.), CBCT-scanninger, større operative indgreb samt rodbehandlinger der skal udføres i specialklinikker​​

Med et​​ aktuelt protetisk behandlingsbehov der ikke er påbegyndt eller udført

• Ansøgningsskema udfyldes med oplysninger om patienten og tandklinikken
  

• Udspecificeret pris- og behandlingsoverslag    

• ​Behandlingsplan inkl. prognosevurdering ved større behandlinger

• Individuel forebyggelsesplan
  

• Udtalelse fra tandlæge/behandler der underbygger pris- og behandlingsoverslaget og som beskriver sammenhængen mellem det aktuelle behandlingsbehov og strålebehandlingen 
  

• Tandlægejournal med tanddiagram tilbage fra 5 år før patienten fik den første strålebehandling og frem til d.d.
  Har patienten ikke været tilknyttet tandklinikken hele perioden, skal nuværende tandklinik indhente det efterspurgte materiale fra tidligere tandklinik(ker) til sagen.
  

• Røntgen der er aktuelle for ansøgningen (nyere bitewings samt apikale røntgen af tænderne der søges tilskud til) 
  

• Røntgenstatus ved behandlingsstart, udelukkende de få optagelser der viser tændernes tilstand umiddelbart før første strålebehandling 
  

Vedhæft venligst kun de røntgenoptagelser, der er relevante for den aktuelle ansøgning. For at overholde reglerne om dataminimering beder vi dig undlade at sende hele patientens historiske billedarkiv.

Patienten vil blive indkaldt af Tilskudsordningen til en spytprøve (sialometri) i Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet.

Tandklinikken kan ikke henvise patienten dertil.

​Ansøg om tilskud​ til protetik (kroner, broer, implantater m.m.), CBCT-scanninger, større operative indgreb samt rodbehandlinger der skal udføres i specialklinikker

• Udspecificeret pris- og behandlingsoverslag.  ​
  Behandlingsplan inkl. prognosevurdering ved større behandlinger ​

• Individuel forebyggelsesplan
  

• Udtalelse fra tandlæge/behandler der underbygger pris- og behandlingsoverslaget 
  

• Tandlægejournal med tanddiagram, opdateret fra vi fik sidst og frem til d.d.

•  Røntgen der er aktuelle for ansøgningen (nyere bitewings samt apikale røntgen af tænderne der søges tilskud til)  ​​
  
  Vedhæft venligst kun de røntgenoptagelser, der er relevante for den aktuelle ansøgning. For at overholde reglerne om dataminimering beder vi dig undlade at sende hele patientens historiske billedarkiv.