​Ansøg om forebyg​gende og behandlende tandpleje, CBCT-scanning, større operative indgreb eller rodbehandlinger, der skal udføres i specialklinikker
Med et aktuelt forebyggende og b​​​ehandlende behandlingsbehov på ansøgningstidspunktet, fx plastfyldning pga. karies

• Ansøgningsskema udfyldes med oplysninger om patienten og tandklinikken

• Udspecificeret pris- og behandlingsoverslag

• Udt​​​alelse fra tandlægen der underbygger overslaget og beskriver, hvorfor patienten menes berettiget til ordningen

Ansøg om t​​​ilskud til protetik (kroner, broer, implantater m.m.), CBCT-scanninger, større operative indgreb samt rodbehandlinger der skal udføres i specialklinikker
Med et aktuelt protetisk behan​dlingsbehov der ikke er påbegyndt eller udført

• Ansøgningsskema udfyldes med oplysninger om patienten og tandklinikken​
  

• Udspecificeret pris- og behandlingsoverslag
  Behandlingsplan inkl. prognosevurdering ved større behandlinger

• Individuel forebyggelsesplan ​
  

• Udtalelse fra tandlæge/behandler der underbygger pris- og behandlingsoverslaget og som beskriver sammenhængen mellem det aktuelle behandlingsbehov og strålebehandlingen 
  

• Tandlægejournal med tanddiagram tilbage fra 5 år før patienten fik den første strålebehandling og frem til d.d.
  Har patienten ikke været tilknyttet tandklinikken hele perioden, skal nuværende tandklinik indhente det efterspurgte materiale fra tidligere tandklinikker til sagen.
  

• Røntgen der er aktuelle for ansøgningen (nyere bitewings samt apikale røntgen af tænderne der søges tilskud til)  

• Røntgenstatus ved behandlingsstart, udelukkende de få optagelser der viser tændernes tilstand umiddelbart før første strålebehandling​ ​
  
  Vedhæft venligst kun de røntgenoptagelser, der er relevante for den aktuelle ansøgning. For at overholde reglerne om dataminimering beder vi dig undlade at sende hele patientens historiske billedarkiv.