Oplysninger fra partner

Navn:                          
CPR-nr.:                     
Adresse:      
Stilling/erhverv: _______________________________________________      

Telefon / mobil (privat):                
Telefon (arbejde): 
                
Taler du dansk?                     
Hvis nej, hvilket sprog taler du? _____________________________ 
 
Er der forhold der stiller særlige krav til afdelingens     □ Ja      □ Nej 
information til dig (fx høre- eller synshandicap)?           
Hvis ja, hvilke? _____________________________ 
 
Er der forhold, der stiller særlige krav til afdelingens    □ Ja     □ Nej 
behandling af dig (religiøse/kulturelle forhold)?            □ Ja      □ Nej 
Hvis ja, hvilke? ________________________________________________________________ 
 
Kvindens navn: _______________________________________ 
CPR-nr.:            _______________________________________ 

Til par der ønsker behandling: Har du og din nuværende partner fælles barn?   

□ Ja    □ Nej 

MRSA

Nedenstående spørgsmål er for at udelukke risikoen for, at du kan have fået overført en bakterieart kaldet Methicillin Resistente Staphylococcus Aureus (MRSA), som er modstandsdygtig overfor flere slags antibiotika 

Har du indenfor de sidste 6 måneder:

• været indlagt på et udenlandsk hospital?                                   □ Ja   □ Nej  (gælder ikke Norden og Holland)                 
• været i kontakt med personer med MRSA eller selv haft det?   □ Ja  □ Nej
• været eller er i behandling for MRSA?                                          □ Ja    □  Nej 

For at kunne give dig den bedst mulige behandling, støtte og omsorg vil vi gerne bede dig svare spørgsmålene på de næste sider. Spørgsmålene omhandler dit helbred, både fysisk og psykisk samt din fertilitetshistorie.  

De første spørgsmål drejer sig om dit helbred 

1. Er du overfølsom (allergisk) overfor penicillin eller anden medicin?             

□ Ja      □  Nej 
Hvis ja,  

• Hvilken medicin? _______________________________________
• Hvordan viser det sig? ___________________________________ 

 
2. Har I arvelige sygdomme i familien:        

□ Ja     □ Nej 
Hvis ja, 

• Hvilke? _______________________________________________    
• _____________________________________________________ 

 
3. Tidligere sygdomme og operationer (andre end kønsorganerne) Hvilke sygdomme og årstal?  

•  ____________________________________________________
• _____________________________________________________
• _____________________________________________________ 

 
4. Er du i behandling for følgende sygdomme? 

o    Forhøjet blodtryk:   □  Ja   □ Nej   
 
o    Hjerte/kar sygdom:   □  Ja  □  Nej   Hvilken:_____________________________ 
 
o    Lungesygdom:     □ Ja    □ Nej   Hvilke:______________________________ 
 
o    Nyresygdom:         □ Ja  □  Nej   Hvilken:_____________________________ 
 
o    Stofskiftesygdom:   □  Ja   □ Nej   Hvilken:_____________________________ 
 
o    Sukkersyge:         □ Ja  □  Nej   Hvilke:______________________________ 
 
o    Andet:        □  Ja  □ Nej   Hvilke:______________________________  

5.  Tager du medicin til daglig eller ofte                                                  

□  Ja     □ Nej
Hvis ja?   
Skriv her hvilke og dosis (medbring gerne liste):   

• ________________________________________________
• ________________________________________________ 

6. Anvender du eller har du tidligere anvendt præstationsfremmende stoffer (fx anabole steroider)   

□ Ja   □ Nej 

Hvis ja?   

Skriv her hvilke præparater og i hvilken periode:

• _________________________________________________  
• _________________________________________________ 

 
7.    Hvordan vurderer du din fysiske helbredstilstand i almindelighed? 

□  Virkelig god       □  God       □ Nogenlunde      □  Dårlig       □ Meget dårlig 

Evt. beskriv:__________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________ 

De næste spørgsmål drejer sig om sygdomme i kønsorganerne 

1. Har du haft fåresyge efter puberteten?     

□ Ja  □ Nej
 
2. Har du haft betændelse i bitestiklen        

(Fx klamydia, gonorre eller andet)?     
□ Ja   □ Nej 

3. Har du, eller har du haft manglende nedstigning af den ene eller begge testikler?      

□ Ja, den ene         □ Ja, dem begge     □ Nej     □ Ved ikke      

4. Er du opereret for lyskebrok? 

□ Ja     □  Nej 

5. Har du tidligere fået at vide, du havde årebrok (varicocele)? 

□ Ja      □ Nej 

Hvis Ja, er du opereret herfor?   □ Ja     □ Nej  
Har du stadig gener af årebrok?  □ Ja     □ Nej 

6. Er du steriliseret? 

□ Ja  □ Nej

Hvis Ja, årstal ____________ 

Er du opereret med henblik på at gendanne passage (refertilisation)? 

□ Ja    □  Nej 
 
Hvis Ja, årstal ____________ 

7. Er du opereret på penis, testikler eller bitestikler i øvrigt? 

□ Ja    □  Nej  

Hvis Ja, årstal og sted____________________________________________________ 

8. Er du behandlet for kræftsygdom?     

□ Ja   □ Nej

Hvis Ja, årstal og sted____________________________________________________ 

Har du fået strålebehandling af testiklerne?    □ Ja     □ Nej 

Har du modtaget kemoterapi?   □ Ja     □ Nej

9. Er du tidligere blevet undersøgt på afdelingen for Vækst og Reproduktion på Rigshospitalet?   

□ Ja    □ Nej

10. Har du fået frosset sæd ned?     

□ Ja     □ Nej 

De næste spørgsmål handler om udredning for barnløshed og samliv 

1. Har du fået foretaget en sædanalyse?   

□ Ja    □ Nej 
Hvis Ja, medbring kopi af svaret ved samtalen. 
 
Hvis Nej, er det vigtigt, at du via din egen læge får lavet en basal sædanalyse og medbringer kopi af svaret ved samtalen. 

2. Har du opnået graviditet med tidligere partner?     

□  Ja     □ Nej 
Hvis Ja, årstal ____________________________________ 

3. Hvor længe har du og din nuværende partner forsøgt at få børn?          

 ______år_____måneder  

Dit psykiske helbred 

Det at være ufrivilligt barnløs og gennemgå fertilitetsbehandling kan for nogle være en stor belastning. Derfor vil vi gøre alt, hvad vi kan for at hjælpe dig/jer bedst muligt.  
 
Vi møder jævnligt par der lever med forskellige ”sårbarheder”. For eksempel har nogle oplevet ufrivillige gentagne aborter, andre har oplevet stress og depression eller lever med en kronisk sygdom.  Selvom man har en ”sårbarhed”, er det ikke sikkert, man har brug for ekstra støtte og omsorg, men vi vil gerne gøre hvad vi kan for at kende din/jeres situation, således at vi kan give alle den bedst mulige behandling.  

1. Har du eller har du haft psykiske problemer/sygdomme?     

□ Ja    □  Nej 

Hvis ja, kryds venligst af i nedenstående rubrikker: 
□ Depression                           
□ Angst 
□ Stress 
□ Posttraumatisk stress (PTSD)                       
□ Skizofreni                                                                                                                           
□ Bipolær sygdom (maniodepressivitet)           
□ Anoreksi eller andre spiseforstyrrelser 
□ Andet ________________________  

2. Har du oplevet traumatiske graviditets/fødselsforløb? 

Fx ufrivillige gentagne aborter eller mistet et barn 
□ Ja   □ Nej

3. Har du været udsat for:            

• Seksuelle overgreb eller anden former for overgreb   □ Ja   □ Nej       
• Omsorgssvigt eller traumer i egen barndom?         □ Ja        □ Nej

Terapi og behandling 

1. Har du kontakt med en psykolog?  □ Ja     □ Nej 
2. Har du tidligere haft kontakt med en psykolog?     □ Ja     □ Nej 
3. Har du kontakt med en psykiater?     □ Ja     □ Nej 
4. Har du tidligere haft kontakt med en psykiater?     □ Ja     □ Nej 
5. Er du i behandling med antidepressiv medicin eller andre psykofarmaka?          □ Ja     □ Nej 
6. Har du været i behandling med antidepressiv medicin eller andre psykofarmaka?   □ Ja     □ Nej 

Uddyb eventuelt ___________________________________________________________ 

Vi har også fokus på livsstil – de såkaldte KRAM faktorer (Kost (BMI), Rygning, Motion og Alkohol). 
Derfor følger der nu spørgsmål indenfor dette emne.  

Rygning  

1. Ryger du?   

□ Ja  □ Nej

Hvis Ja,  

• Ryger du dagligt                                                        □ Ja  □ Nej                     
          Hvor mange cigaretter dagligt?                     Antal: ________              
• Hvis ikke dagligt,   
        Hvor ofte ryger du så                                         Antal: _________

2. Har du tidligere røget?

□ Ja   □ Nej

Hvis Ja,                                

• Hvor mange cigaretter røg du dagligt?              Antal: ___________ 
• Hvornår ophørte du?                                                Årstal:___________ 

Alkoholvaner     

1. Hvor mange genstande drikker du i løbet af en uge, nu?                            

Antal:   ______ 

2. Hvor mange genstande drak du ca. i løbet af en uge,  før I prøvede at opnå graviditet?                                                                        

Antal:   ______ 

Andre rusmidler  

1. Ryger du hash eller bruger andre rusmidler nu?     

□ Ja         □ Nej 

Hvis Ja, 

• Hvilke? _____________________________________________
• Hvor ofte? ___________________________________________ 

2. Har du tidligere røget hash eller brugt andre rusmidler                 

□ Ja       □ Nej

Hvis ja, 

• Hvilke? _____________________________________________
• Hvornår ophørte du?     _____________________________ 

Motionsvaner 

1. Hvilke typer fysisk aktivitet dyrker du nu:                     

Løb:                                                              ________ antal km/uge         
Konkurrencesport på eliteniveau           ________ antal timer pr uge  
Træning i motionscenter:                         ________ antal timer pr uge  
Cykling, herunder til arbejde:                  ________ antal km/uge  
Andet:  __________________________________ 

2. Hvilke typer fysisk aktivitet har du dyrket det sidste år:                  

Løb:                                                              ________ antal km/uge         
Konkurrencesport på eliteniveau           ________ antal timer pr uge  
Træning i motionscenter:                         ________ antal timer pr uge  
Cykling, herunder til arbejde:                   ________ antal km/uge    
Andet:  __________________________________ 

Er der omstændigheder i dit liv som bekymrer dig?                                             

□ Ja      □ Nej

Det kunne som eksempel være din boligsituation, økonomi, arbejde,  dit netværk, dit eget eller et familiemedlems helbred. 
Hvis Ja, så beskriv venligst nedenfor: 
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________ 
 
 
Dato:________________             Underskrift:_____________________________________  
 
 
Tak fordi du har udfyldt spørgeskemaet 

Returner venligst dit spørgeskema senest 2 uger inden samtalen, så lægen kan forberede sig bedst  muligt.  
 
Uploades ogsendes til afdelingen via sikker mail på vores hjemmeside.  
 
Vi håber det kan medvirke til en bedre rådgivning og vejledning i forbindelse med din fertilitetsbehandling. 
 
Med venlig hilsen 
Personalet  
Fertilitetsafdelingen 
Rigshospitalet 

Skemaet er gennemgået med (udfyldes ved samtalen): 

Læge: ______________________________________________________________________ 
 
Dato: __________________________ 
 
Lægens underskrift: ___________________________________________________________