Formålet med dette spørgeskema er, at sikre dig den bedst mulige behandling samt afkorte den tid du skal afsætte til undersøgelsen. Oplysningerne vil indgå i journalen og blive behandlet fortroligt. Spørgeskemaet bedes udfyldt så præcist som muligt, evt. i samråd med dine pårørende.
Fulde navn:
________________________________________________________________
Personnummer:_______________________ Stilling:________________________
Telefonnummer: Mobil: ___________________ Arbejde: ___________________
Nærmeste pårørende:_______________________ Tlf. pårørende:______________
Bor du alene?
Ja______ Nej_______
Hvis nej, hvem bor du sammen med (samlever, børn):
________________________________________________________________
Beskriv kort med dine egne ord hvilket problem, der har medført, at du er henvist hertil:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Lider du af allergi eller overfølsomhed (astma, hududslæt?
Ja______ Nej_______
Hvis ja, overfor hvad? (f.eks. lægemidler, fødemidler) og hvorledes viser det sig?:
________________________________________________________________
Er du bekendt med arvelige sygdomme i din familie?
Ja______ Nej_______
Hvis ja, hvilke:
________________________________________________________________
Har du tidligere været indlagt/behandlet på hospital?
Ja______ Nej_______
Hvis ja, for hvad? Angiv venligst ca. årstal, hospitalets navn og årsag. (f.eks.: 1994, Rigshospitalet, lungebetændelse):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
| Har du været indlagt eller været behandlet ambulant i udlandet indenfor de seneste 6 måneder (udenfor Norden og Holland)? | Ja: | Nej: |
| Har du tidligere haft infektion med stafylokokker resistente for Methicillin? | Ja: | Nej: |
| Har nogen i din familie (som du bor sammen med) fået konstateret infektion med stafylokokker resistente for Methicillin? | Ja: | Nej: |
Tager du medicin (piller/tabletter/insulin/andet)?
Ja______ Nej_______
Hvis ja, angiv venligst navnet på medicinen, styrken og hvor ofte den tages, samt årsagen til behandlingen. Tag venligst medicinen med.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Tager du:
Naturmedicin? Ja______ Nej_______
Tager du kosttilskud/vitamintilskud? Ja______ Nej_______
Har du et tobaksforbrug?
Ja______ Nej_______
Hvis ja, antal af cigaretter dagligt:_________________
Antal år:_____________
Hvis tidligere ryger, da årstal for ophør med rygning:__________________
Har du et alkoholforbrug over 14 genstande om ugen?
Ja______ Nej_______
Hvis ja, hvor mange genstande om ugen:_________________
Har du hjemmehjælp eller anden hjælp i hjemmet?
Ja______ Nej_______
Hvis ja, til hvad og hvor ofte:
________________________________________________________________
| Din højde: ca.cm | Din vægt: ca. kg |
| Lider du af hovedpine, svimmelhed eller synsforstyrrelser? | Ja: | Nej: |
| Lider du af hoste, opspyt, smerter ved hjertet eller hævede ankler? | Ja: | Nej: |
| Lider du af kvalme, opkastninger, mavesmerter eller problemer med afføringen? | Ja: | Nej: |
| Lider du af problemer med vandladningen, svie og smerter ved vandladning eller natlig vandladning? | Ja: | Nej: |
| Lider du af smerter eller kraftnedsættelse i ryg, arme eller ben? | Ja: | Nej: |
| Får du svarende til ½ times moderat motion dagligt? | Ja: | Nej: |
| Har der været problemer med appetitten og/eller utilsigtet vægttab den sidste måned? | Ja: | Nej: |
| Har der været hududslæt eller andre gener fra huden? | Ja: | Nej: |