Informeret samtykkeerklæring 

Label

Jeg erklærer hermed at have modtaget mundtlig og skriftlig information om undersøgelse og behandling i forbindelse med gentagne ufrivillige aborter.

Behandlingsplan:  

Plaquenil                         mg  off. label

Fra minimum 2. måneder før graviditet til GA 28+0

Tæt kontrol af graviditetshormon og Progesteron ved blodprøver fra 4. til 6. graviditetsuge.

UL-scanning fra 7. til og med ca. 16. graviditetsuge.

Jeg er desuden oplyst om, at alle former for behandling i Enheden for Gentagne Graviditetstab ophører senest den dag, jeg fylder 41 år. 

Erklæringen er gyldig i et år, eller indtil jeg, patienten tilbagekalder samtykket.

Dato: ____________________      Underskrift:  ________________________________