Informeret samtykkeerklæring 

Jeg erklærer hermed at have modtaget mundtlig og skriftlig information om undersøgelse og behandling i forbindelse med gentagne graviditetstab.

Jeg samtykker til, at der på baggrund af en lægefaglig vurdering lægges en individualiseret behandliingsplan. 

Jeg giver hermed mit samtykke til ovenstående behandling og erklærer, at jeg er informeret om behandlingens virkninger, bivirkninger og risici,

Jeg samtykker til medicinsk behandliing og/eller intensiveret monitorering i forbindelse med min behandlling. 

Jeg er oplyst om, at alle former for behandling i Enheden for Gentagne Graviditetstab ophører senest den dag, jeg fylder 41 år. 

Erklæringen er gyldig indtil endt behandling i Enheden for Gentagne Graviditetstab, eller indtil jeg, patienten tilbagekalder samtykket.

Kvindens navn: ……………………………………………………………..............................

Kvindens CPR-nr.: ....................................................................................
 

Dato: …………………….   Underskrift: ……………………………………………………………. 
 

 
Partners navn: ……………………………..............................……………………………….. 

Partners CPR-nr.: .......................................................................................
 
 
Dato: …………………….   Underskrift: …………………………………………………………….