Informeret samtykkeerklæring 

Label

Jeg erklærer hermed at have modtaget mundtlig og skriftlig information om undersøgelse og behandling i forbindelse med gentagne ufrivillige aborter.

Behandlingsplan:  

AK-Behandling

Inj. Innohep                                     iE/kg  s.c. x 1 dagligt fra positiv se-hCG til frem til 6 uger efter fødsel

Tbl. Magnyl                          150    mg x 1 dagligt nocte fra positiv se-hCG til frem fødsel

Jeg er oplyst om, at alle former for behandling i Enheden for Gentagne Graviditetstab ophører senest den dag, jeg fylder 41 år. 

Erklæringen er gyldig i et år, eller indtil jeg, patienten tilbagekalder samtykket.

Dato: ____________________      Underskrift:  ________________________________