Adgang til min patientjournal og kontakt til mig angående forskningsprojekter og kvalitetssikring i Dansk Hovedpinecenter.

Dansk Hovedpinecenter forsker med henblik på at kortlægge de bagvedliggende mekanismer i forskellige hovedpinesygdomme, hvilket på sigt kan lede til bedre behandlinger. Vi arbejder desuden for at øge kvaliteten af vores behandlinger. Vi beder dig derfor tage stilling til, om vi må læse din patientjournal for at se, om du muligvis kan indgå i et forskningsprojekt. Når det konkrete forskningsprojekt foreligger, indhenter vi de fornødne godkendelser fra de ansvarlige myndigheder, og du vil derefter blive adspurgt om du vil deltage.

Jeg giver samtykke til, at personalet tilknyttet Dansk Hovedpinecenter må læse min patientjournal og kontakte mig i forbindelse med forskningsprojekter udført i Dansk Hovedpinecenter.

Navn:
_________________________________________________________________________________
Cpr.nr:
_________________________________________________________________________________
Telefonnr.:
_________________________________________________________________________________
Underskrift:
_________________________________________________________________________________
Dato:
_________________________________________________________________________________

Jeg er informeret om, at jeg altid kan trække mit samtykke tilbage. Henvendelse skal i så fald rettes til Dansk Hovedpinecenter