Informeret samtykke til deltagelse i database til fremtidig forskning

Titel: Enheden for Gentagne Graviditetstabs Patientdatabase.

Erklæring fra Patienten

Jeg har fået skriftlig og mundtlig information og jeg ved nok om formål, metode, fordele og ulemper til at sige ja til at deltage. 

Jeg ved, at det er frivilligt at deltage, og at jeg altid kan trække mit samtykke tilbage uden at miste mine nuværende eller fremtidige rettigheder til behandling.  
 
Jeg giver samtykke til at mine oplysninger må opbevares i Enheden for Gentagne Graviditetstabs Database.
 
Jeg er informeret om, at anvendelse af mine data forudsætter godkendelse af Videnskabsetisk Komité. Jeg har fået kopi af dette samtykkeark samt en kopi af den skriftlige information om databasen til eget brug.  
 
 
Patientens navn: ……………………………………………………………..............................

Patientens CPR-nr.: ....................................................................................
 

Dato: …………………….   Underskrift: ……………………………………………………………. 
 

 
Partners navn: ……………………………..............................……………………………….. 

Partners CPR-nr.: .......................................................................................
 
 
Dato: …………………….   Underskrift: ……………………………………………………………. 

□ Jeg frabeder mig at Enheden for Gentagne Graviditetstab opbevarer mine og min eventuelle partners data og informationer i databasen.