Dato for TESA:__________

                        LABEL                                                             LABEL

-----------------------------------------------       -------------------------------------------------
                  Navn manden                                                 Navn kvinde

Jeg giver hermed tilladelse til nedfrysning og optøning af sædceller udhentet fra testiklen (TESA) til brug for vores fremtidige fertilitetsbehandling med ICSI på Afdeling for Fertilitet, Rigshospitalet.

Jeg er indforstået med, at laboratoriepersonalet bedømmer, om sædcellerne egner sig til nedfrysning og til anvendelse af ICSI efter optøning.

Jeg er indforstået med, at når vi afslutter vores forløb på Afdeling for Fertilitet, vil det nedfrosne væv med sædcellerne blive destrueret.

Dato: ___________ Mandens underskrift _____________________________________

Efter afsluttet forløb på Afdeling for Fertilitet, Rigshospitalet er der desværre ikke mulighed for fortsat at opbevare nedfrosne sædceller. Det er muligt at kontakte fx European Spermbank og aftale overførsel af de nedfrosne sædceller og opbevaring til senere brug. Jeg må være forberedt på, at jeg selv skal betale deponeringsafgiften samt transportudgifterne.