Samtykkeerklæring vedrørende donation af sæd som værende kendt donor

Vi vil i forbindelse med, at du har ønsket at donere sæd, bede dig skrive under på følgende:

1. At du indvilliger i, at kvinden/ parret, som skal modtage sæd fra dig, får udleveret en kopi af den skriftlige donorevaluering, lavet på baggrund af spørgeskemaet, et donorinterview og relevante undersøgelser.
2. At du ud fra din bedste viden har svaret ærligt på de spørgsmål, du er stillet i spørgeskemaet og under interviewet.
3. At du er indforstået med, at der skal nedfryses en eller flere portioner sæd
4. At du donerer sæd på frivillig basis
5. At du donorer din sæd som kendt donor.
6. At du er indforstået med at du i forhold til den danske lovgivning er barnets lovformelige far, hvis den kvinde, du donorer til, er enlig.
7. At du er indforstået med at du ikke bliver barnets far, hvis den kvinde, du donorer til, er gift eller i et ægteskabslignende forhold med en mand.
8. At du er indforstået med, at du hvis du donerer til et lesbisk par, sammen med parret skal afgøre hvem der sammen med den fødende kvinde skal være juridiske forælder inden behandlingsstart (her anvendes familieretshusets blanket nummer 9).
9. At du har oplyst din eventuelle partner/ægtefælle om din donation
10. At du er informeret, om at du til enhver tid kan bede om at ikke anvendt sæd bliver destrueret.
11. At du ved enhver anvendelse af din sæd (insemination, ved frisk IVF eller ved tilbagelægning af befrugtede æg fra frys) skal give samtykke til dette.
12. At du accepterer at personfølsomme data såsom CPR-nummer, kvaliteten af de indleverede sædprøver og helbredsoplysninger, oplyses til nedenstående kvinde.
13. At du er informeret om, at du skal underrette Afdelingen for Fertilitet, Rigshospitalet skulle der senere fremkomme oplysninger om genetisk sygdom hos dig eller din familie.
14. At du giver samtykke til opbevaring af data til sporbarhed og overdragelse ved ophør af Afdelingen for Fertilitet, Rigshospitalet vævscentervirksomhed iht. Vævsloven.

Donors navn:                                                                             CPR:

Donors underskrift:                                                                  Dato:

Jeg donorer til: 

Kvindens navn:                                                                             CPR:

Kvindens underskrift:                                                                  Dato:

Partner skal ved sin underskrift acceptere behandlingen og erklære: 

”at skulle min hustru/samlever føde et barn/børn som følge af ovennævnte fertilitetsbehandling, vil jeg i enhver henseende betragte barnet/børnene som mit/mine og anse det/dem for min(e) lovlige arving(er)”.

Partners navn:                                                                             CPR:

Partners underskrift:                                                                  Dato:

Dette med mindre andet er aftalt jævnfør punkt 9.