Undertegnede giver samtykke til, at Afdelingen for Fertilitet må tø frosne embryoner/blastocyster befrugtet med min sæd. 
 
                
Måned for behandling: _____________________ 
 

Modtager/Kvindens navn (med blokbogstaver): _______________________________________________________ 
 
CPR.nr.: ________________________ 

  
Sæddonors navn (med blokbogstaver):  _______________________________________________________ 
 
Dato og sæddonors underskrift    __________________________________    

CPR.nr.: _______________________ 
 

 
 
Det er meget vigtigt, at du udfylder og returnerer denne seddel til Fertilitetsafdelingen.  
Afdelingen kan ikke behandle modtager/kvinde, hvis denne formular ikke foreligger. 
 
Dette gøres ved at logge på MinSundhedsplatform. 
www.MinSundhedsplatform.dk
 
MinSundhedsplatform er en nem og sikker kommunikation mellem patient og sygehus