Undertegnede, som tidligere har gennemgået IVF-behandlinger og herved fået nedfrosset befrugtede æg, giver hermed tilladelse til, at disse nu optøs og anvendes til behandling af min barnløshed. 
 
                
Dato:__________ 
 
Kvindens navn (med blokbogstaver):  

_______________________________________________________
 
Kvindens underskrift    __________________________________    

CPR.nr.: _______________________ 

 
Det er meget vigtigt, at du udfylder og returnerer denne seddel til Fertilitetsafdelingen.  
Dette gøres senest dagen efter, at du har fået tiden. 
 
Dette gøres ved at logge på MinSundhedsplatform. 
www.MinSundhedsplatform.dk
 
MinSundhedsplatform er en nem og sikker kommunikation mellem patient og sygehus 
 
Afdelingen kan ikke behandle dig, hvis denne formular ikke foreligger med din underskrift.