Donors navn:                                                                             CPR: 

Evaluering:

Denne vurdering af donor er baseret på et spørgeskema, en personlig samtale, fysisk undersøgelse samt lovmæssige blodprøver med henblik på at fastlægge, om sæddonoren kan benyttes i forhold til dansk lovgivning.

Donoren er informeret om, at han som kendt sæddonor (Ikke anonym) i Danmark og ifølge dansk lov, betragtes som faderen til barnet, medmindre den modtagende kvinde er i et forhold med enten en mand eller en kvinde, der skal være den sekundære forælder.

Som enlig kvinde, skal du være opmærksom på at klinikken IKKE kan underskrive ”erklæring om assisteret reproduktion” fra familieretshuset da sæddonor er kendt.

Den kendte sæddonor kan til enhver tid bede klinikken om at destruere eventuelt ubrugt sæd, derudover skal han give sit samtykke ved hver optøning af sæd eller embryoner/blastocyster fertiliseret med hans sæd.

Vi har talt med donoren om følgende:

Generel sundhed, medicinforbrug, risikobetonet seksuel adfærd, evt. børn og deres helbred, arvelige sygdomme i nærmeste familie og infektionssygdomme, men vi kan aldrig give garanti for at donor ikke kan have arvelige sygdomme.

Evt ekstra bemærkninger:

Konklusion:

Baseret på spørgeskemaet, donorevalueringen og relevante test, vurderer vi, at donor er egnet til at være kendt sæddonor.

Donor vil afgive sin sæddonation i Sædbanken på Afdeling for Vækst og Reproduktion, Rigshospitalet og vil blive screenet for syfilis, klamydia, gonoré, hiv, hepatitis B og hepatitis C.  Donor er informeret om, at alle test skal findes negative, før Fertilitetsklinikken, Rigshospitalet kan acceptere donationen.

Ovenstående evaluering er læst og godkendt af donor.

Donor, modtager og Fertilitetsklinikken, Rigshospitalet har ret til at have en kopi af evalueringen, herunder oplysning om donor og modtagers CPR nummer. Modtageren vil blive bedt om at underskrive og derved bekræfte, at kvinden godkender og ønsker at modtage sæd fra den kendte donor.

Modtager: 

Kvindens navn:                                                                             CPR:

Kvindens underskrift:                                                                  Dato:

Dato og underskrift ved sundhedsperson Fertilitetsklinikken, Rigshospitalet: