Forsøgets titel: 

Den Danske Fertilitetsbevaringskohorte, Database

Erklæring fra deltageren:

Jeg har fået skriftlig og mundtlig information og jeg ved nok om formål, metode, fordele og ulemper til at sige ja til at deltage.

Jeg ved, at det er frivilligt at deltage, og at jeg altid kan trække mit samtykke tilbage uden at miste mine nuværende eller fremtidige rettigheder til behandling.

Jeg giver samtykke til, at der må indsamles data fra min sundhedsjournal, vedrørende tidligere og nuværende forhold af relevans for den aktuelle undersøgelse. Jeg samtykker til, at der kan indhentes data om eventuelle fertilitetsbehandlinger i privat regi fra det nationale IVF-register eller ved indhentning af journalkopier fra den relevante klinik eller gynækolog. Desuden samtykker jeg til at få tilsendt et elektronisk spørgeskema med uddybende oplysninger vedrørende min reproduktive sundhed og overvejelser om fertilitet ca. hvert femte år.

Jeg giver samtykke til at ovenstående oplysninger opbevares i den danske fertilitetbevaringkohortes Patientdatabase til forskningsbrug.

Jeg har fået kopi af dette samtykkeark samt en kopi af den skriftlige information om databasen og biobanken til eget brug.

Deltagerens navn og CPR-nummer:

__________________________________________________________

Dato: ______________

Underskrift:__________________________________________________________

Erklæring fra den, der afgiver informationen

Jeg erklærer, at forsøgspersonen har modtaget mundtlig og skriftlig information om databasen.

Efter min overbevisning er der givet tilstrækkelig information til, at der kan træffes en beslutning om deltagelse.

Navnet på den, der har afgivet information:­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­  Lotte Berdiin Colmorn

Dato: ___________ 

Underskrift_________________________________________________________