Donorjournal – Kendt sæddonation
Donors navn: ________________________________________
Donors CPR: ____________________
| Kendt sæddonation | |
| Kendt dedikeret sæddonation | |
Modtagers navn: ______________________________
Modtagers CPR: _______________
Evt partners navn: ____________________________
Partners CPR: _______________
Spørgeskema til sæddonor
Ifølge loven om Assisteret Reproduktion er vi forpligtede til at spørge om en række spørgsmål vedrørende dit helbred og din livsstil. Da der er tale om personfølsomme oplysninger passer vi godt på dem og videregiver dem ikke uden dit samtykke.
Personlige oplysninger:
| | NEJ | JA |
|---|
| Har du på nuværende tidspunkt en fast partner? | | |
| Hvis ja - har du oplyst din partner om, at du vil være kendt sæddonor? | | |
| Hvis ja - bor I sammen? | | |
| Hvis ja - har du børn sammen med denne partner? Antal uddybes nedenfor | | |
| Har du børn fra tidligere forhold? Antal uddybes nedenfor | | |
| Er dine eventuelle børn sunde og raske? Hvis nej speciseres dette nedenfor. | | |
Hvor mange børn har du med nuværende partner?_________________________________________________________________________________
Antal børn fra tidligere forhold _________________________________________________________________________________
Hvilke sygdomme lider dine eventuelle børn af?_________________________________________________________________________________
| | NEJ | JA |
| Har du tidligere gjort en kvinde gravid? | | |
| Har du været i fertilitetsudredning med tidligere eller nuværende partner? | | |
| Er du familiært beslægtet med din recipient? | | |
| Er du adorpteret? | | |
| Er du eller har været sæddonor i en sædbank? | | |
| Har du været kendt sæddonor før? | | |
| Har du kontakt med din familie på både din mors og din fars side? | | |
| Er du eller dine forældre født i Afrika/caribien? (HTLV screening | | |
Hvilken etnisk baggrund har du?________________________________________________
Helbredsoplysninger:
| Generelt om dit helbred | NEJ | JA |
|---|
| Er du sund og rask | | |
| Er du ved at blive undersøgt for sygdomme? | | |
| Tager du medicin (herunder kosttilskud)? Hvis ja uddybes nedenfor. | | |
| Bruger du smertestillende medicin inkl. almindelige midler som f.eks. Ibuprofen? | | |
| Har du tidligere været i medicinsk behandling (inkl. psykofarmaka)? | | |
| Har du allergi, herunder også overfor medicin? Hvis ja uddybes nedenfor | | |
Eventuel medicin: _________________________________________________________________________________
Eventuelle allergier: _________________________________________________________________________________
| Har du nogensinde haft: | NEJ | JA |
| Hjerte- eller kredsløbssygdomme? | | |
| Lungesygdomme? | | |
| Nyre- eller urinvejslidelser? | | |
| Mave- eller tarmsygdomme? | | |
| Sukkersyge? | | |
| Stofskiftelidelser? | | |
| Epilepsi? | | |
| Allergi? | | |
| Blødersygdom eller koagulationsforstyrrelser? | | |
| Infektionssygdomme? | | |
| Kræftsygdomme? | | |
| Immunsygdomme? | | |
| Seksuelt overførte sygdomme (f.eks. klamydia, gonoré eller syfilis)? | | |
| Psykiske lidelser? | | |
| Eventuelle medicinske tilstande i nærmeste familie* Hvis ja uddybes dette nedenfor | NEJ | JA |
| Er der tilfælde af pludselig død i din familie (<50 år)? | | |
| Er der personer med udviklingshæmning? | | |
| Personer med neurologiske eller muskelsygdomme (f.eks. demens, Alzheimers, epilepsi eller muskelsvind)? | | |
| Tilfælde af kræft? Hvis ja uddybes hvem, diagnose og alder for debut | | |
| Er der personer med svær syns- og/eller hørenedsættelse? | | |
| Er der personer med skeletsygdomme (f.eks. dværgvækst, misdannelser i ansigtsknogler eller lign.)? | | |
| Er der personer med Downs syndrom eller andre kromosomsygdomme? | | |
| Er der hyppige spontane aborter eller dødsfodsler? | | |
| Er der personer med læbe-ganespalte? | | |
| Er der personer med rygmarvsbrok? | | |
| Er der personer med klumpfod? | | |
| Er der personer med medfødt hjertefejl? | | |
| Er der personer med cystisk fibrose? | | |
| Er der personer med mave- eller tarmsygdomme (f.eks. Morbus Crohn)? | | |
| Er der personer med nyre - eller urinvejssygdomme? | | |
| Er der personer med Insulinkrævende sukkersyge? | | |
| Er der personer med stofskiftelidelser? | | |
| Er der personer med psykiske sygdomme (f.eks. skizofreni eller maniodepressivitet)? | | |
| Kender du til fjernere slægtning med ovennævnte sygdomme/lidelser? Hvis ja uddybes nedenfor | | |
* Under nærmeste familie forstås: Dine børn, dine søskende/halvsøskende og deres børn, dine forældre og deres søskende samt dine bedsteforældre.
Hvis ja uddybes hver enkelt diagnose med hvem og debutalder _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fjernere slægtninge, som lider af nogle er de ovennævnte sygdomme - hvem og hvilke diagnoser? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Livsstil:
| Ryger du (gælder også joints) eller bruger snus? | Nej | Er holdt op Dato | Ja, hvad og hvor meget? |
| Alkoholforbrug pr. uge? | 0-2 genstande | 3-5 genstande | 6-10 genstande | Mere end 10 genstande |
Drikker du produkter med koffein (cola, kaffe, sort te, kakao)? Hvis ja hvor meget? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Højde: ___________ Vægt: ____________
| Har du nogensinde: | NEJ | JA |
| Taget stoffer af ikke-medicinske årsager? | | |
| Haft sex med en person, der formodes at have HIV, Hepatitis B eller C? | | |
| Været udsat for smitte via uheld med nålestik eller kropsvæsker? | | |
Overstående spørgsmål er besvaret efter bedst overbevisning. Der har været mulighed for at stille spørgsmål, og jeg har fået tilfredsstillende svar på mine spørgsmål. Jeg bekræfter at være informeret om konsekvenserne af den valgte sæddonationsform, og at samtykke til sæddonation er foretaget frivilligt og efter eget valg.
Jeg accepterer endvidere, at jeg skal give samtykke hver gang, der rekvireres deponeret sæd til Fertilitetsklinikken samt hver gang, der skal optøes æg befrugtet med min sæd. Endvidere accepterer jeg, at sæd, der er deponeret på Rigshospitalet, vil blive destrueret efter endt fertilitetsbehandling.
Dato: ___________________
Underskrift donor: ________________________________________________________
Donors CPR: ______________________
| Screening | Negativ | Positiv | Analyse dato | Lægesignatur |
|---|
| Anti-HIV 1 og 2 | | | | |
|---|
| Hbs Ag | | | | |
|---|
| Anti-HBc | | | | |
|---|
| Anti-HCV | | | | |
|---|
| Syfilis | | | | |
|---|
| Klamydia (urin) | | | | |
|---|
Lægelig konklusion:
På baggrund af det gennemførte interview samt øvrige undersøgelser vurderer jeg at, der:
| Ikke er konstateret væsentlige udelukkelsesgrunde for brug af sæddonor | |
| Er konstateret væsentlige udelukkelsesgrunde for brug af sæddonor: | |
Underskrift
Læge_________________________________________ Dato: ________________