vedrørende arvelig bryst- og æggestokkræft (HBOC)

Familier, hvor der findes en genvariant i BRCA1 eller BRCA2 genet

Introduktion

Følgende omhandler genetisk rådgivning og testning for arvelig bryst‐ og æggestokkræft (HBOC) hvor der er påvist en sygdomsdisponerende genvariant i BRCA1 eller BRCA2 genet (mutation). Endvidere er proceduren for regel-mæssig kontrol af bryst og underliv kort beskrevet. Informationen er tænkt som et supplement til den genetiske rådgivning, som du og måske andre familie-medlemmer har modtaget.

Baggrund

Du er blevet henvist til genetisk rådgivning, da der i din familie eller hos dig er påvist en sygdomsdisponerende genvariant i BRCA1 eller BRCA2 genet. Mistanken kan skyldes flere tilfælde af brystkræft (især i ung alder) og/eller æggestokkræft i den nære familie ‐ eller, at et familiemedlem har gjort dig opmærksom på denne mulighed.

Genetisk rådgivning og testning

Ved den genetiske rådgivning er du blevet orienteret om, at der forekommer arvelig kræft i familien. I har gennemgået dit stamtræ sammen, og du er blevet informeret om, at kvindelige gen‐bærere har øget risiko for at udvikle kræft især i bryst og æggestokke. Muligheden for genetisk testning er diskuteret.

Ikke alle individer er interesseret i muligheden for genetisk testning. Hvis en person ikke ønsker, at der skal udføres genetisk testning ‐ foretages risiko-vurderingen på basis af stamtræet. Personer, som kan have øget risiko for kræftudvikling, kan identificeres ud fra stamtræet, og ved den genetiske rådgivning diskuteres, hvorledes disse familiemedlemmer informeres. Som hovedregel foretages informationen af familiemedlemmer af den person, som er henvist til genetisk rådgivning.

Arvegang

Ved HBOC nedarves genvarianten og dermed dispositionen til kræft på en måde, der kaldes autosomal dominant. Autosomal betyder, at mænd lige så vel som kvinder kan arve genvarianten, og dominant betyder, at der er 50 % sandsynlighed for at videregive genvarianten ved hver graviditet. Man kan sammenligne det med at slå plat og krone. Der er 50 % sandsynlighed for plat, og også 50 % sandsynlighed for krone. Men først, når mønten er landet, er udfaldet givet. Sagt på en anden måde, så er udfaldet givet, når barnet fødes (faktisk allerede, når befrugtningen er sket).

Man kan umiddelbart undre sig over, at der ingen kønsforskel er i arvegangen, men der er en kønsafhængig gennemslagskraft af genvarianten. Det betyder, at den øgede risiko for kræft hovedsageligt omfatter kvinder i form af brystkræft og æggestokkræft.

Nedenstående stamtræ illustrerer den autosomale arvegang med køns-afhængig gennemslagskraft.

Familiens genvariant er påvist

I din familie er der påvist en sygdomsdisponerende variant i et af de gener, som kan forårsage bryst‐ og æggestokkræft (BRCA1 eller BRCA2). Fundet af en genvariant betyder, at de enkelte familiemedlemmers kræftrisiko kan vurderes mere nøjagtigt, og raske familiemedlemmer kan tilbydes genetisk testning mhp., om de har arvet den i familien påviste sygdomsdisponerende genvariant.

Genetisk testning af raske familiemedlemmer (præsymptomatisk/prædiktiv test)

Som tidligere beskrevet i afsnittet om arvegang vil nære slægtninge (som børn, søskende, forældre) til en person med en sygdomsdisponerende genvariant have 50 % sandsynlighed for at have arvet den. Sagt på en anden måde, så har nære slægtninge 50 % sandsynlighed for, at gentesten frikender dem for øget risiko for kræftudvikling. Hos de familiemedlemmer, som ikke har arvet familiens genvariant, vil risikoen for bryst‐ og æggestokkræft være den samme som baggrundsbefolkningens.

Proceduren for genetisk testning af raske familiemedlemmer omfatter ofte flere samtaler, hvor man først informeres om muligheden for genetisk testning, og hvilke konsekvenser en genvariant medfører. Resultatet af gentesten formidles ved en samtale eller skriftligt efter aftale. Efter behov kan tilbydes en opfølgende samtale efter 2‐3 måneder.

Blodprøven kan opbevares i laboratoriet (biobank)

I nogle situationer kan det være hensigtsmæssigt at gemme en blodprøve fra et familiemedlem med kræft og afvente beslutningen om genetisk analyse. Det er især relevant i de situationer, hvor en slægtning med kræft er alvorligt syg, og familien endnu ikke har besluttet sig for gentest. Hvis det ikke er muligt at tage en blodprøve fra en slægtning med kræft, kan der i visse situationer undersøges materiale gemt fra f.eks. kræftoperationer.

Fra blodprøven isoleres det genetiske materiale (DNA), som kan gemmes i laboratoriets fryser i årtier. Kun hvis familien beslutter sig for at opstarte eftersøgningen for familiens genvariant, vil den genetiske analyse blive påbegyndt. Familien kan også beslutte, at blodprøven skal destrueres.

Hvis ny viden opstår

Viden om genetiske forhold udvikles hastigt, og såfremt der opstår ny viden, som kan have afgørende betydning for dig eller andre familiemedlemmer, vil du/I som udgangspunkt blive kontaktet.

Kræftrisiko for kvinder i HBOC familier med fund af sygdomsdisponerende genvarianter

Kvinder med sygdomsdisponerende genvarianter i BRCA1 og BRCA2 generne vil ikke altid udvikle bryst‐ eller æggestokkræft, men risikoen er stærkt øget.

Livstidsrisikoen for brystkræft er op til 70‐80 %, og der er en tendens til, at bryst‐ kræften påvises i yngre alder end ved kvinder med ikke‐arvelig brystkræft.

Livstidsrisikoen for brystkræft er ca. 11 % for den kvindelige befolkning, når det ikke er arveligt betinget.

Livstidsrisikoen for æggestokkræft er op til 50 % ved BRCA1‐varianter og ca. 25 % ved BRCA2‐varianterer. Livstidsrisikoen for æggestokkræft er 1‐2 % for den kvindelige befolkning, når det ikke er arveligt betinget.

Det ser også ud til, at risikoen for kræft i æggeledere samt dobbeltsidig brystkræft er øget.

Det er vigtigt at vide, at disse risikotal kun gælder for kvinder, der ved en gentest har fået påvist en sygdomsdisponerende genvariant i BRCA1‐ eller BRCA2‐generne. Det er også meget vigtigt at vide, at disse tal er livstidsrisici, hvilket vil sige en samlet risiko gennem hele livet. Det betyder, at en kvinde på 20 år har en højere livstidsrisiko end en kvinde på 50 år ‐ simpelthen fordi den 20‐årige kvinde har flere ”farlige” år foran sig end den 50‐årige kvinde. Man kan også sige det på en anden måde, idet en 50‐årig rask kvinde allerede har gennemlevet en del ”farlige” år uden at blive syg.

Kræftrisiko for mænd i HBOC familier

Mænd med sygdomsdisponerende BRCA1‐varianter har let øget risiko for prostatakræft (kræft i blærehalskirtlen).

Mænd med sygdomsdisponerende BRCA2‐varianter har øget risiko for mandlig brystkræft, men den samlede livstidsrisiko er lav (7 %), og der tilbydes derfor ikke regelmæssig brystkontrol, men ved dannelse af sår eller knude omkring brystvorten skal egen læge straks kontaktes. Livstidsrisikoen for prostatakræft hos mænd med BRCA2‐varianter er ikke endeligt fastlagt, men sandsynligvis i størrelsesordenen 20‐ 25%. Der er ikke nationale retningslinjer for screening for prostatakræft, men mænd over 40 år, som har BRCA1‐ og BRCA2‐varianter, tilbydes i Region Hovedstaden kontrol på Urologisk Afdeling på Rigshospitalet, hvis de ikke tidligere har haft prostatakræft eller andre alvorlige kræftsygdomme.

Hvis andre slægtninge får kræft senere

Vi vil opfordre dig til at kontakte os, hvis andre slægtninge udvikler kræft, efter den genetiske rådgivning er afsluttet. Det drejer sig primært om kræft i bryst, underliv (især æggestok/æggeleder) og prostata. Det kan nemlig have betydning for hvem i familien, der kan tilbydes kontrol.

Regelmæssige undersøgelser for kræft

Hvis man har øget risiko for bryst‐ og æggestokkræft, er der forskellige muligheder for opfølgende kontroller og forebyggelse. Selv om der kan være en meget høj livstids‐ risiko, kan risikoen for at få bryst‐ eller æggestokkræft inden for de næste 10 år godt være lav, specielt hvis man er under 30 år. Afhængig af alder og personlig situation kan medlemmer af samme familie vælge forskellige løsninger. Man kan også ændre sin beslutning senere hen, hvis man ombestemmer sig (medmindre man har valgt fore‐ byggende operationer). Kvinder, der overvejer at få fjernet brysterne forebyggende, kan f.eks. beslutte at vente til en alder, hvor risikoen for brystkræft er højere. For især yngre kvinder er der også den mulighed, at nye forebyggelsesmuligheder vil blive udviklet i løbet af de næste 10‐20 år.

Regelmæssige brystundersøgelser

Kvinder, hos hvem man påviser en sygdomsdisponerende genvariant, vil blive tilbudt regelmæssig mammografi (røntgenundersøgelse af brystet), ultralydsscanning og brystundersøgelse udført af en læge. Nogle gange vil undersøgelsen blive suppleret med MR‐skanning af brystet, fordi det kan være vanskeligt at lave gode brystundersøgelser, specielt hos yngre kvinder, der ofte har et meget tæt brystvæv.

I HBOC familier tilbydes kvinder regelmæssig brystundersøgelse fra 25-årsalderen for BRCA1 og fra 30-års alderen for BRCA2. Der udføres årlig MR scanning af brystet, og fra 50-69 års alderen anbefales at kvinden også følger befolkningsscreeningsprogrammet med mammografi hvert 2. år.

Ved de regelmæssige brystundersøgelser vil man nogle gange finde forandringer, som kræver nærmere undersøgelse, og som så viser sig at være fuldstændig harmløse. Til gengæld er det også vigtigt at huske, at ikke alle brystkræftknuder kan findes ved mammografi, og at man derfor skal kontakte sin praktiserende læge, hvis man opdager forandringer i brystet, uanset om man lige har været til mammografi.

Regelmæssige brystundersøgelser forebygger ikke brystkræft, men tilbydes i håb om, at eventuelle kræftknuder opdages så tidligt, at sygdommen kan kureres. Selv om brystkræft opdages tidligt, vil det dog oftest medføre både operation og efterbehandling med kemoterapi og/eller strålebehandling.

Forebyggende brystoperation

Fjernelse af brystvævet i begge bryster nedsætter risikoen for brystkræft med mere end 90 %, men det er en omfattende operation med risiko for komplikationer, og det kan også give psykiske reaktioner. Man vil som regel tilbyde genopbygning af brystet samtidig, og både brystkirurger og plastik-kirurger vil være involveret i forløbet. Der er forskellige operationsmetoder og muligheder for genopbygning med enten kunstig eller naturlig protese, og man vil derfor blive henvist til indledende samtaler med både kirurger og plastik-kirurger, før man eventuelt beslutter sig for en forebyggende brystoperation.

Regelmæssige undersøgelser af underlivet

Da der er øget risiko for æggestok‐ og æggelederkræft, bliver kvinder med en sygdomsdisponerende genvariant henvist til gynækologisk afdeling, som vil informere om de forskellige valgmuligheder mht. regelmæssige undersøgelser, forebyggende operation, hormonbehandling osv.

Første undersøgelse af æggestokkene og æggelederen tilbydes ved 30 års alderen, hvor der udføres en ultralydsskanning af underlivet (via skeden), og der tages en blodprøve (CA125). Desværre er disse metoder ikke optimale, da det er tvivlsomt, om de kan afsløre en eventuel æggestokkræft så tidligt, at sygdommen kan kureres.

Kvinden beslutter sammen med gynækologen, om kvinden skal følges med årlige undersøgelser eller ønsker at henvende sig igen til den gynækologisk afdeling, når hun overvejer forebyggende operation.

Det er vigtigt at huske, at disse undersøgelser ikke er det samme, som de underlivskontroller for livmoderhalskræft, der foretages hos egen læge.

Anbefaling af forebyggende underlivsoperation

Kvinder med en sygdomsdisponerende genvariant i BRCA1 eller BRCA2 genet anbefales forebyggende fjernelse af æggestokke og æggeledere. Efter operationen vil der stadig være en lille risiko for kræft udgået fra bughinden. Det nedsætter formentlig også risikoen for brystkræft i let til moderat grad, hvis indgrebet foretages før overgangsalderen, men dette er dog usikkert. Det er individuelt, hvornår operationen foretages, men ofte opereres kvinder med en BRCA1 genvariant i 35‐40 årsalderen, og kvinder med en BRCA2 genvariant i 40‐45 årsalderen.

Hvis æggestokkene fjernes før overgangsalderen, vil man efter operationen komme i overgangsalderen. Man kan dog tilbydes hormonbehandling frem til 45‐50 års alderen for at undgå de værste gener ved en tidlig overgangsalder. Dette ser ikke ud til at øge risikoen for brystkræft, men vores viden om dette er begrænset.

Det er som regel ikke nødvendigt at fjerne andet end æggestokke og æggeledere, og i mange tilfælde kan der tilbydes kikkertoperation, som er mindre risikofyldt.

Gynækologerne kan informere dig yderligere om disse muligheder

Hvordan informeres andre familiemedlemmer og hvad kan de gøre

Som hovedregel informerer du andre familiemedlemmer, om at der er fundet en sygdomsdisponerende genvariant i familien. Ved den genetiske rådgivning er du informeret om, hvem i familien der kan have øget kræftrisiko.

Oftest foregår denne information uden problemer, og familien er som regel de bedste til selv at vurdere, hvem i familien, der gerne vil modtage denne information, og hvem der ikke ønsker yderligere kontakt. Det kan dog være en stor byrde at skulle være budbringer i denne situation, og den kliniske genetiske afdeling bistår gerne med skriftlig information og opfølgning.

De berørte familiemedlemmer kan altid kontakte den klinisk genetiske afdeling, som har varetaget den genetiske rådgivning. Man kan også kontakte sin praktiserende læge og diskutere disse forhold og blive henvist til den nærmeste klinisk genetiske afdeling, idet de genetiske afdelinger kan udveksle de relevante informationer.

Når man skal have børn

For nogle bærere af en sygdomsdisponerende variant i BRCA1 eller BRCA2, giver det anledning til flere overvejelser, når man ønsker at stifte familie. Såfremt man kender den genetiske variant i BRCA1 eller BRCA2, kan man tilbydes prænatal diagnostik, hvis man ikke ønsker at få et barn, der bærer den samme genetiske variant. Det er en individuel beslutning med mange etiske overvejelser. Ved prænatal diagnostik kan man undersøge fostret omkring uge 11 i graviditeten ved moderkagebiopsi.

En anden mulighed er ægsortering, som skal planlægges i god tid, inden graviditet opstår. Vi anbefaler altid, at man bliver henvist til samtale på Afdeling for Genetik, Rigshospitalet, for at blive informeret om de muligheder man har, gerne 1-2 år forud for, at man ønsker at blive gravid.

Forsikringsforhold

Forsikringsselskaber i Danmark har ikke lov til at bede om eller få udleveret resultater af genetiske undersøgelser eller oplysninger om arvelig sygdom.

DBCG‐register (HBOC‐database)

Som led i den genetiske rådgivning informeres om det danske register over HBOC (DBCG‐register), hvor personer, der har givet tilladelse hertil, registreres. Formålet med registret er at sikre familierne ensartede kontroller uafhængig af bopæl og samtidig sikre, at evt. nye og bedre tilbud om kontroller og forebyggende operationer og lign. kommer familierne til gode. Samtidig giver registreringen bedre mulighed for, at sygehuset kan foretage løbende vurderinger af kvaliteten af de tilbudte undersøgelser/kontroller samt danne basis for forskningsprojekter.

Kræftens Bekæmpelse

Kræftens Bekæmpelse har mange forskellige tilbud til kræftpatienter og pårørende. www.cancer.dk Tlf. 35 25 75 00