vedrørende Juvenil Polypose Syndrom

Introduktion

Følgende omhandler Juvenil Polypose syndrom og er tænkt som et supplement til den genetiske rådgivning, som du og måske andre familie-medlemmer har modtaget. Hvis du har yderligere spørgsmål, er du velkommen til at kontakte din behandlingsansvarlige læge/genetiske vejleder.

Baggrund

Juvenil Polypose syndrom (JPS) er en sjælden arvelig tilstand, hvor man har en øget risiko for at udvikle godartede polypper i tarmen samt kræft i tyktarmen og mavesækken i voksenalderen. En del patienter med JPS har også risiko for at udvikle andre symptomer fx karforandringer, der kan give bl.a. næseblod. Da stort set alle med JPS har polypper i tarmen, kalder man også JPS for et polyposesyndrom. Der findes ca. 50-70 personer i Danmark med JPS. Fælles for alle patienter er, at man ikke kan forudsige hvornår og i hvilken grad man vil udvikle symptomer.

Arvegang og gener

JPS er en arvelig tilstand. Ca. halvdelen med JPS vil have arvet tilstanden fra én forælder, der også har JPS, mens resten vil have JPS som den første i familien (”nymutation”). Ved JPS har man risiko for at videregive tilstanden til sine børn. Man kalder arvegangen for autosomal dominant. Herved forstås, at mænd såvel som kvinder kan arve tilstanden, og at der er 50% sandsynlighed for at videregive tilstanden ved hver graviditet.

Hos ca. 60-70% af patienter med JPS er det muligt at påvise en sygdoms-disponerende genetisk variant (mutation) i ét af de to gener, som er forbundet med tilstanden. Generne kaldes SMAD4 og BMPR1A. Mutationen gør, at genet ikke fungerer korrekt. Når man har påvist en sygdomsdisponerende variant, er det muligt ud fra en blodprøve at undersøge andre familiemedlemmer for, om de bærer varianten, og det er også muligt at undersøge et foster og/eller blive tilbudt ægsortering (se afsnit Når man skal have børn).

Skitsering af hvordan den sygdomsdisponerende variant i BMR1A eller SMAD4  nedarves
Alle mennesker har to kopier af deres gener dvs. også to kopier af generne BMR1A og SMAD4  – én fra deres far og én fra deres mor (med undtagelse af gener på kønskromosomerne hos mænd). Man har varianten i én af sine to genkopier, når man har JPS. Genet med varianten, der giver JPS, er farvet blå. Når kønscellerne (æg- og sædceller) dannes, vil 50% af cellerne have varianten, mens 50% ikke vil have varianten. Derfor er der 50% sandsynlighed ved en graviditet for, at barnet arver genvarianten. Der er meget høj sandsynlighed for at få JPS, hvis man har genvarianten, men den er ikke 100%.

Blodprøven kan opbevares i laboratoriet (biobank)

I nogle situationer kan det være hensigtsmæssigt at gemme en blodprøve f.eks. fra et familiemedlem med kræft og måske afvente beslutning om igang-sætning af genetisk analyse. Det er især relevant i de situationer, hvor en slægtning med kræft er alvorligt syg, og familien endnu ikke har besluttet sig for, om de ønsker gentest. Patienten eller familien (såfremt patienten ikke længere er i live) kan beslutte, at blodprøven skal destrueres.

Hvis ny viden opstår

Viden om genetiske forhold udvikles hastigt, og såfremt der opstår ny viden, som kan have afgørende betydning for dig eller andre familiemedlemmer, vil du/I som udgangspunkt blive kontaktet.

Symptomer og tegn ved Juvenil Polypose syndrom

De symptomer, man kan udvikle ved JPS, afhænger af, om man bærer en sygdomsdisponerende variant i SMAD4 eller BMPR1A. Hvis man ikke kan påvise den sygdomsdisponerende variant, vil man blive behandlet, som hvis man havde en variant i BMPR1A.

Polypper i tarmen

De første symptomer hos patienter med JPS starter typisk i teenageårene, hvor mange begynder at udvikle godartede polypper i tyktarmen. Polypper er små udvækster på tarmens slimhinde, og kaldes juvenile eller hamartomatøse polypper. Hvis man har fået påvist over 5 juvenile polypper i tarmen, har man definitorisk JPS uanset, om man får påvist en sygdomsdisponerende variant eller ej.

Polypperne er godartede, men kan give symptomer i form af blødning fra ende-tarmen, smerter og ændret afføringsmønster, men ofte opleves ingen symptomer. Polypperne kan udvikle sig igennem hele livet, men det er meget forskelligt, hvor mange polypper den enkelte person med JPS vil opleve. Nogle udvikler flere hundreder polypper og skal opereres flere gange, mens andre kun vil opleve få polypper i løbet af livet fx 5-10 polypper, som ikke giver symptomer.

Polypperne kan også udvikles i mavesækken; det gælder især for patienter, der har sygdomsdisponerende variant i SMAD4-genet.

Risiko for kræft

Det er velkendt, at personer med JPS har en øget risiko for at udvikle kræft i voksenalderen. Den præcise risiko kendes ikke, men den er betydeligt større end for resten af befolkningen. Man ser en øget risiko for især tyktarmskræft og kræft i mavesækken. Man kan ikke på forhånd sige, om og hvornår kræften udvikler sig, men man tilbydes og anbefales et kontrolprogram, der har til formål at forebygge og finde eventuel kræft i tidligt stadium (se næste afsnit).

Særligt for personer med sygdomsdisponerende varianter i SMAD4

For personer, der har fået påvist en sygdomsdisponerende variant i SMAD4, har man også øget risiko for at udvikle forandringer af både større og mindre kar i kroppen. Det betyder, at mange patienter oplever hyppigt næseblod, der kommer pludselig uden forvarsel – hos nogle starter dette allerede i barnealderen. Derudover har man også risiko for at udvikle såkaldt AV-malformationer i bl.a. lunge, lever og hjernen. AV-malformationer er medfødte abnorme forbindelser mellem arterier og vener, der øger risikoen for blødning og for at blodet ledes forkert. Man kaldes også dette for Hereditær Hæmorrhagisk Telangiekstasi (HHT tidligere kaldet Morbus Osler). Man tilbydes særlig undersøgelse/kontrol for dette (se nedenstående afsnit Undersøgelse for HHT).

Hvis har en sygdomsdisponerende variant i SMAD4, har man også øget risiko for, at den store hovedpulsåre (aorta) er udvidet. Derfor tilbydes man ligeledes kontroller for dette.  

Kontrolprogram

Personer med JPS anbefales et forebyggende kontrolprogram, der afhænger af, om der er påvist en genetisk variant, og hvilken genetisk variant man har fået påvist. Anbefalingerne bliver løbende justeret ud fra den internationale viden og tilpasses også den enkelte persons symptomer og evt. familiehistorie.

Kontrol af tarm og mavesæk

Fra 12-årsalderen tilbydes man kontrol af tyktarm og mavesæk. Dette foregår på en kirurgisk afdeling, der er vant til at kontrollere og behandle patienter med polyposesyndromer. Kontrollerne fortsætter, til man er 75 år og foregår som udgangspunkt hvert 3. år, men intervallet mellem kontroller vil blive vurderet fra gang til gang bl.a. ud fra, om man finder polypper ved undersøgelsen eller ej. Undersøgelsen foregår ved kikkertundersøgelse (koloskopi) af tarmen og undersøgelse af mavesækken (gastroskopi).

Forebyggende operation

Enkelte patienter  udvikler så mange polypper i tarmen og/eller mavesækken, at undersøgelser med kikkertoperationer ikke er optimale. Derfor kan det være nødvendigt at få fjernet (dele af) tarmen eller mavesækken forebyggende. Hvis dette er tilfældet, vil du blive grundigt informeret på Kirurgisk afdeling.

Undersøgelse for HHT

Hvis man har sygdomsdisponerende varianter i SMAD4, bliver man tilbudt undersøgelse på Øre-Næse-Hals afdeling fra man er 12 år gammel. Afhængigt af om og hvilke symptomer/forandringer man finder, bliver man tilbudt yderligere undersøgelser og kontrol.

Undersøgelse af hovedpulsåren

Hvis man har en sygdomsdisponerende variant i SMAD4, bliver man tilbudt en ultralydsscanning af hjertet fra første leveår og derefter hvert 5.år.

Til trods for, at man følger sit kontrolprogram, skal man være opmærksom på symptomer mellem kontrolundersøgelserne og kontakte den afdeling, hvor man følges, hvis man er i tvivl eller er bekymret.

Koordination af kontroller

Ovenstående kontroller koordineres af den genetiske afdeling, hvor du har modtaget genetisk rådgivning og gentest. Du har altid mulighed for at kontakte den genetiske afdeling, hvis du har spørgsmål, og hvis du får påvist kræft – eller hvis der opstår nye tilfælde af kræft i din familie. Det er en fordel, hvis du kan oplyse dit familienummer. Dit familienummer er anført nedenfor.

Udredning af din familie

Når du har fået stillet diagnosen JPS, kan der være grund til at foretage genetisk testning af dine søskende, dine børn og forældre.  I forbindelse med genetisk rådgivning, vil du med din behandlingsansvarlige læge tale om, hvordan du evt. kan informere dine familiemedlemmer.

Når man skal have børn

Patienter med JPS har 50% sandsynlighed for at videregive tilstanden ved hver graviditet. For de fleste med JPS giver det anledning til at flere overvejelser, når man ønsker at stifte familie.  Såfremt man kender den genetiske variant, kan man tilbydes prænatal diagnostik, hvis man ikke ønsker at få et barn med JPS. Det er en individuel beslutning med mange etiske overvejelser. Ved prænatal diagnostik kan man undersøge fostret omkring uge 11 i graviditeten ved moderkagebiopsi. En anden mulighed er ægsortering, som skal planlægges i god tid, inden graviditet opstår. Vi anbefaler altid, at man bliver henvist til samtale på Afdeling for Genetik, Rigshospitalet, for at blive informeret om de muligheder man har, gerne 1-2 år forud for, at man ønsker at blive gravid. Hvis man ikke kan påvise den årsagsgivende genetiske variant, er det ikke muligt at tilbyde prænatal diagnostik.

Hvis man ikke benytter sig af prænatal diagnostik, anbefales det, at barnet tidligt får taget en blodprøve for at afklare, om barnet har arvet gen-varianten og dermed risikoen for at udvikle JPS. Det vil typisk være Afdeling for Genetik, der bestiller blodprøven og giver svar efter, at barnet er blevet henvist til afdelingen. Hvis man ikke kender den genetiske variant, er det ikke muligt at undersøge barnet med en blodprøve, og barnet anbefales at følge kontrolprogrammet, indtil man kan afklare, om barnet vil udvikle JPS.

Livet med Juvenil Polypose syndrom

Man kan ikke fjerne årsagen til JPS, og derfor skal man leve med tilstanden hele livet. Man tilbydes et livslangt kontrolprogram, og nogle oplever at skulle opereres og behandles for mange polypper og/eller kræftsygdom. Udover dette lever personer med JPS dog en normal tilværelse med uddannelse, arbejde og familiestiftelse.