Stamoplysningsskema for børn

Stamoplysningsskema hvor børn kan udfylde information om moder og fader.

Stamoplysninger for børn

Udfyldes med letlæselig skrift

Navn: _____________________________________________________________

Adresse: _____________________________________________________________

Cpr. nr.: ________________________

Mor til barnet:

Navn: ___________________________________________Cpr. nr.: ____________________

Adresse: _____________________________________________________________

Mobil tlf.: ________________________ Fastnet tlf.: ___________________

Arbejde tlf.: ________________________

Stilling: _____________________________________________________________

Nationalitet: ________________________

Tolkebehov: Ja □ Nej □ Hvis ja – sprog: __________________________

Far til barnet:

Navn: ___________________________________________Cpr. nr.: ___________________

Adresse: _____________________________________________________________

Mobil tlf.: ________________________ Fastnet tlf.: ___________________

Arbejde tlf.: ________________________

Stilling: _____________________________________________________________

Nationalitet: ________________________

Tolkebehov: Ja □ Nej □ Hvis ja – sprog: __________________________

Evt. sagsbehandler, sundhedsplejerske eller støtteperson:
_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Redaktør

Webgruppen på Rigshospitalet