Spørgeskema til ægdonorer
Besvar venligst nedenstående spørgsmål ved afkrydsning. Korrekte svar har betydning for den patient der skal modtage dine æg. Alle helbredsoplysninger vil blive behandlet fortroligt.
Benyt venligst BLOKSTAVER:
| Personnummer |
| Fulde navn |
| Adresse |
| Postnr. By: |
| Telefonnummer |
| Erhverv |
Har du nogensinde:
| | NEJ | JA |
| Haft allergi (fx astma, høfeber, overfølsomhed for medicin)? | | |
| Haft hjerteproblemer? | | |
| Haft nyresygdom? | | |
| Haft sukkersyge? | | |
| Haft leverbetændelse? | | |
| Haft epilepsi (feberkramper) efter puberteten? | | |
| Haft alvorlige sygdomme? | | |
| Haft andre ualmindelige sygdomme? | | |
Har du svaret ”ja” til en eller flere spørgsmål må du meget gerne uddybe disse.
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Lægen vil også spørge nærmere ind til disse svar ved samtalen.
Hvilken etnisk baggrund har du?___________________________________
Arvelige lidelser – genetik:
Har du eller nogen i din familie (børn, forældre eller søskende) lidt af en eller flere af nedennævnte tilstande:
| | NEJ | JA |
| Er der arvelige sygdomme i din familie? | | |
| Er der kromosomsygdom i din familie, f.eks. Mongolisme? | | |
| Er der personer med udviklingshæmning i din familie? | | |
| Er der neurologiske sygdomme eller muskelsygdomme i din familie? F.eks. demens, Alzheimer, epilepsi, muskelsvind? | | |
Er der kræft i din familie? Hvis ja angiv alder for diagnose og type _____________________________________________________________ | | |
| Er der tilfælde af pludselig død i din familie (under 50 år)? | | |
| Er der medfødt stofskiftesygdom i din familie? | | |
| Er der nyresygdom i din familie? | | |
| Har du selv eller andre i din familie sukkersyge? | | |
| Har du selv en mave-tarm sygdom (f.eks. Morbus Crohn)? | | |
| Er der svær syns- eller hørenedsættelse i din familie? | | |
Har du selv, eller har nogen i din familie Cystisk fibrose
(arvelig lungesygdom)? | | |
| Er der skeletsygdomme i din familie, f.eks. dværgvækst eller ™ misdannelser i ansigtsknogler? ™ | | |
Har du selv – eller har du fået et barn med medfødte misdannelser bl.a. læbe-gane-spalte, klumpfod,
rygmarvsbrok, medfødt hjertefejl eller andet? | | |
Har du selv en psykiatrisk diagnose, fx skizofreni eller maniodepressiv
sygdom? | | |
™
Har du svaret ”JA” til en eller flere spørgsmål må du meget gerne uddybe disse
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Lægen vil også spørge nærmere ind til disse svar ved samtalen.
Har du inden for de sidste 6 måneder:
| | NEJ | JA |
| Haft længerevarende feberperioder? | | |
| Haft utilsigtet vægttab? | | |
| Været gravid? | | |
| Været uden for Europa? | | |
| Fået blodtransfusion? | | |
| Fået lavet piercinger? | | |
| Fået lavet en tatovering? | | |
| Fået udført akupunktur af ikke-autoriseret sundhedsperson? | | |
Har du svaret ”ja” til en eller flere spørgsmål må du meget gerne uddybe disse
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Lægen vil også spørge nærmere ind til disse svar ved samtalen.
Har du inden for de sidste 12 måneder:
| | NEJ | JA |
| Haft ubeskyttet samleje med anden end fast partner ? | | |
Andre oplysninger:
| | NEJ | JA |
| Er du født eller opvokset i et område, hvor der er malaria? | | |
| Kan du have været udsat for smitte med HIV? | | |
| Føler du dig fuldstændig rask? | | |
Har du tidligere doneret æg på andre klinikker?
Hvis ja, antal gange: ______________________________ ™ | | |
| Har du anmodet om at donere æg på andre klinikker? | | |
Menstruationscyklus & Prævention:
Kommer menstruationerne regelmæssigt?
Dato for sidste menstruation: ______________________________________
Anvendes p-piller eller minipiller
Hvis nej; hvad anvendes?:_________________________________________
Graviditeter:
Har du været gravid?
Hvis JA:
Fødsler?
Antal &Årstal: _________________________________________________________________________________
Aborter?:
Antal & Årstal: _________________________________________________________________________________
Graviditeter udenfor livmoderen?:
Antal & årstal: _________________________________________________________________________________
Operationer:
Er du opereret i underlivet?
Hvis JA – for hvad: _________________________________________________________________________________
Er du opereret i tarmene?
Hvis JA – for hvad: _________________________________________________________________________________
Lægen vil også spørge nærmere ind til disse svar ved samtalen.
Medicin, rygning og alkohol:
Ryger du?
Hvis JA – antal/dag: _________________________________________________________________________________
Drikker du alkohol?
Hvis JA – ca. antal/uge: _________________________________________________________________________________
Tager du fast medicin?
Hvis JA vil vi bede dig skrive navn på medicin og daglig dosis i skemaet nedenfor
Overstående spørgsmål er besvaret efter bedst overbevisning. Der har været mulighed for at stille spørgsmål, og jeg har fået tilfredsstillende svar på mine spørgsmål.
________________________ _____________________________________
Dato Underskrift
Forbeholdt afdelingen og udfyldes i forbindelse med din samtale på Fertilitetsafdelingen Interview foretaget af:
Information givet af:
Donors karakteristika (Basisprofil)
| Højde i cm: | |
| Vægt i kg: | |
| Hårfarve: | |
| Øjenfarve: | |
| Hudfarve: | |
Godkendt som ægdonor efter indledende screening:
Dato: ____________ Underskrift: _____________________________________