Informeret samtykkeerklæring 

Label

Jeg erklærer hermed at have modtaget mundtlig og skriftlig information om undersøgelse og behandling i forbindelse med gentagne ufrivillige aborter.

Behandlingsplan:  

IVIG

Fra

I alt                                              infusioner i graviditeten

Tæt kontrol af graviditetshormon og Progesteron ved blodprøver fra 4. til 6. graviditetsuge.

UL-scanning fra 7. til og med ca. 16. graviditetsuge.

Jeg er informeret om, at Immunglobulin tilbydes som udgangspunkt ikke til patienter efter det fyldte 40. år. 

Jeg er desuden oplyst om, at alle former for behandling i Enheden for Gentagne Graviditetstab ophører senest den dag, jeg fylder 41 år. 

Erklæringen er gyldig i et år, eller indtil jeg, patienten tilbagekalder samtykket.

Dato: ____________________      Underskrift:  ________________________________