SAMTYKKE 

Version:     2 
Udformet af:     Henriette Svarre Nielsen 
Senest opdateret:     20.03.19 

Informeret samtykkeerklæring 

Jeg erklærer hermed at have modtaget mundtlig og skriftlig information om undersøgelse og behandling i forbindelse med gentagne ufrivillige aborter.

Behandlingsplan:  

Jeg er desuden oplyst om, at alle former for behandling i Enheden for Gentagne Graviditetstab ophører senest den dag, jeg fylder 41 år.  
 
Immunglobulin tilbydes som udgangspunkt ikke til patienter efter det fyldte 40. år.  
 
Erklæringen er gyldig i et år, eller indtil jeg, patienten tilbagekalder samtykket.

Dato: ____________________      Underskrift:  ________________________________