Samtykkeerklæring til donation af æg med udvidet profil – ikke anonym donation af æg 

DONORER 

Definition:

Udover basisprofilen gives der tilladelse til at modtager, modtagers partner og et evt. barn kan få ekstra oplysninger om dig som donor som f.eks. erhverv, fritidsinteresser, uddannelse, babyfotos og lignende. Når denne tilladelse gives, er donationen i lovens forstand ikke-anonym, selvom du som donor aldrig møder modtagerparret og et evt. barn som måtte blive født. Det er vigtigt at pointere, at det er dig som donor, der bestemmer hvilke ekstra oplysninger, der skal gives. Du skal være opmærksom på, at de ekstra oplysninger du giver, kan medføre at modtagerparret og et evt. barn vil kunne spore din identitet via internet og lignende. 
                                                                 

Dato: ________________       Navn donor (LABEL) __________________________________

******************************************************************************

A  SAMTYKKEERKLÆRING VEDRØRENDE MEDICINSK FORBEHANDLING  

Jeg giver hermed mit samtykke til ovenstående behandling og erklærer, at jeg er informeret om behandlingens virkninger, bivirkninger og risici i form af blødning, infektion og overstimulationssyndrom. Jeg accepterer anvendelse af beroligende og smertelindrende behandling uden medvirken af anæstesipersonale i henhold til afdelingens gældende regler.  

B  SAMTYKKEERKLÆRING VEDRØRENDE DONATIONENS FORMÅL:  

Jeg bekræfter at have modtaget mundtlig og skriftlig information om donationens formål og konsekvenser, og at donationen foregår helt frivilligt og uden betaling.  

C  SAMTYKKEERKLÆRING VEDRØRENDE DONATIONS-FORM:  

Jeg bekræfter desuden at være ÆGDONOR MED UDVIDET PROFIL. Udover basisprofilen (alder, højde, vægt, hud-, hår- og øjenfarve) giver jeg således tilladelse til at modtagerparret og et evt. barn kan få ekstra nedenstående oplysninger om mig. Selvom donationen i lovens forstand er ikke-anonym er jeg bekendt med, at jeg aldrig møder modtagerparret og et evt. barn som måtte blive født.  
******************************************************************************

Oplysninger om mig (udfyldes af donor)

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________ 

Tidspunkt for frigivelse af oplysninger:

___________________________________________________________
Donors navn ______________________________________________        
Donors CPR-nr ____________________________________________
Donors underskrift ________________________________________