DONORER

Definition: Ved kendt donation donerer du æg til en kvinde, hvor du forud for donationen er bekendt med kvindens identitet. Det er vigtigt at gøre klart, at kvinden som modtager dine æg også er bekendt med din identitet. Med andre ord – jeres kendskab til hinanden er gensidigt.

Dato:__________

-----------------------------------------------------------
                     Navn donor (LABEL)

A - SAMTYKKEERKLÆRING VEDRØRENDE MEDICINSK FORBEHANDLING

Jeg giver hermed mit samtykke til ovenstående behandling og erklærer, at jeg er informeret om behandlingens virkninger, bivirkninger og risici i form af blødning, infektion og overstimulationssyndrom. Jeg accepterer anvendelse af beroligende og smertelindrende behandling uden medvirken af anæstesipersonale i henhold til afdelingens gældende regler.

B - SAMTYKKEERKLÆRING VEDRØRENDE DONATIONENS FORMÅL:

Jeg bekræfter desuden at have modtaget mundtlig og skriftlig information om donationens formål og konsekvenser, og at donationen foregår helt frivilligt og uden betaling.

C- SAMTYKKEERKLÆRING VEDRØRENDE DONATIONS-FORM:

Jeg bekræfter også at være KENDT ÆGDONOR. Det vil sige, at jeg donerer direkte til en kvinde, hvis identitet jeg er bekendt med, og hvor hun er bekendt med min. Med andre ord – vores kendskab til hinanden er gensidigt.

Donors navn ____________________________

Donors CPR-nr ___________________________

Donors underskrift ________________________________________