Undertegnede accepterer hermed, at sædceller udvundet af tidligere TESE, som opbevares på Rigshospitalets Afdeling for Vækst og Reproduktion udleveres til Rigshospitalets Fertilitetsklinik.

Undertegnede giver hermed tilladelse til, at Rigshospitalets Fertilitetsklinik tør et eller flere af mine deponerede sædstrå, til anvendelse i en behandling på Rigshospitalets Afdeling for Fertilitet.

Dette samtykke er gældende så længe det aktuelle behandlingsforløb på Rigshospitalets Fertilitetsklinik pågår. Såfremt der efter behandlingernes afslutning fortsat er nedfrossen sæd, som ikke er anvendt, tilbageleveres dette til videre opbevaring på Rigshospitalets Afdeling for Vækst og Reproduktion.

Underskrift af par:

Dato:_____________

Mandens navn (blokbogstaver)

…..……………………………………………………………………….………………………………..

Mandens underskrift: …………………………………………..

Mandens CPR: ……………………………………………………..

Kvindens navn (blokbogstaver)

 .…………………………………………………………………………………………………………….

Kvindens underskrift: ……………………………………………

Kvindens CPR: ………………………………….…………………..