Jeg giver hermed mit samtykke til apirering fra testeikel og erklærer, at jeg er informeret om behandlingens virkninger, bivirkninger og risici, herunder eventuel anvendelse af beroligende og smertelindrende behandling uden medvirken af anæstesipersonale i henhold til Rigshospitalets gældende regler.  

Jeg er indforstået med, at laboratoriepersonalet bedømmer, om sædcellerne egner sig til nedfrysning og til anvendelse af ICSI efter optøning.

Jeg giver tilladelse til nedfrysning af sædceller udhentet fra testiklen (TESA) til brug for vores fremtidige fertilitetsbehandling med ICSI på Fertilitetsklinikken, Rigshospitalet.

Jeg er indforstået med, at når vi afslutter vores forløb på Fertilitetsklinikken, vil det nedfrosne væv med sædcellerne blive destrueret.

Dato: ___________ Mandens underskrift _____________________________________

Efter afsluttet forløb på Fertilitetsklinikken, Rigshospitalet er der desværre ikke mulighed for fortsat at opbevare nedfrosne sædceller. Det er muligt at kontakte fx European Spermbank og aftale overførsel af de nedfrosne sædceller og opbevaring til senere brug. Jeg må være forberedt på, at jeg selv skal betale deponeringsafgiften samt transportudgifterne.