S60a Samtykke til deponering af strå på Afdeling for Vækst og Reproduktion

Vejledning til dig, som er i fertilitetsbehandling og har fået tilladelse til at lave sæddeponering på Afdeling for Vækst og Reproduktion.

Samtykke i forbindelse med henvisning til sæddeponering på Afdeling for Vækst og Reproduktion, Rigshospitalet i forbindelse med behandling på Afdeling for Fertilitet, Rigshospitalet.

Dato: ___________________

____________________________________________________________ Mandens navn

_____________________________ Mandens CPR-nummer

_____________________________________________________________ Kvindens navn

_____________________________ Kvindens CPR-nummer

Henvisende læge

____________________________________________________________________________

Redaktør

Webgruppen på Rigshospitalet