Jeg er informeret mundtligt og skriftligt om nedfrysning af væv fra min ene æggestok og har indvilget i behandlingen.

Jeg er informeret om risici i forbindelse med bedøvelse og operation, herunder risiko for at kikkertoperation ikke er mulig samt risiko for komplikationer i forbindelse med operationen såsom betændelse, blødning og skade på andre organer.

Jeg er informeret om, at der kan være omstændigheder omkring min sygdom, der kan gøre det uforsvarligt at lægge vævet fra æggestokken tilbage samt, at der ikke er garanti for, at jeg bliver gravid.

Desuden er jeg informeret om at en lille del af vævet kan blive undersøgt bl.a. i forhold til sygdomsmarkører, levedygtighed og æggestokkens sundhed.

Jeg indvilger i at sundhedspersonale sidenhen kan kontakte mig omkring fortsat opbevaring af vævet, og for at opnå min tilladelse til at samle data med relation til denne behandling fra min journal.

Jeg er informeret om at mit væv bliver destrueret, hvis jeg dør.

Når jeg er fyldt 46 år eller i tilfælde af død, giver undertegnede tilladelse til:

At mit nedfrosne væv fra æggestokken opbevares i en biobank og kan      anvendes i videnskabsetisk godkendte forskningsprojekter

(Dette er ikke bindende, og du kan til enhver tid ændre denne beslutning)

Navn: …………………………………………………………………………………………..……

CPR-nr.: …………………………………………………………………………………………….

Dato: ………………….      Underskrift: ……………………………………………………………………………

Udfyldes af den informerende læge

Jeg erklærer, at patienten har modtaget mundtlig og skriftlig information om behandlingen. 

Efter min overbevisning er der givet tilstrækkelig information til, at der kan træffes beslutning om deltagelse. 

Navnet på den, der har afgivet information: ………………………………………………………………….

Dato: ………………….      Underskrift: …………………………………………………………………………