Undertegnede, som tidligere har gennemgået IVF-behandlinger og herved fået nedfrosset ubefrugtede æg, giver hermed tilladelse til, at disse nu optøs, befrugtes og anvendes til behandling af min/vores barnløshed.   

Dato: __________ 

Kvindens navn (med blokbogstaver):

________________________________________________________ 

Kvindens underskrift    

________________________________________________________      

CPR.nr.:

_______________________   

Det er meget vigtigt, at du udfylder og returnerer denne seddel til Fertilitetsafdelingen.  
Dette gøres senest dagen efter, at du har fået tiden. 
 
Dette gøres lettest ved at logge på MinSundhedsplatform. 
www.MinSundhedsplatform.dk 
 
MinSundhedsplatform er en nem og sikker kommunikation mellem patient og sygehus 
 
Afdelingen kan ikke behandle dig, hvis denne formular ikke foreligger med din underskrift