Undertegnede, som tidligere har gennemgået IVF-behandlinger og herved fået nedfrosset befrugtede æg, giver hermed tilladelse til, at disse nu optøs og anvendes til behandling af min/vores barnløshed. 
 
                
Dato:__________ 
 
  
Kvindens navn (med blokbogstaver):  _______________________________________________________ 
 
Kvindens underskrift    __________________________________    

CPR.nr.: _______________________ 
 
 
 
 
Partners navn (med blokbogstaver): _______________________________________________________ 
 
Partners underskrift    __________________________________    

CPR.nr.: ________________________ 

Det er meget vigtigt, at du udfylder og returnerer denne seddel til Fertilitetsafdelingen.  
Dette gøres senest dagen efter, at du har fået tiden. 
 
Dette gøres lettest ved at logge på MinSundhedsplatform. 
www.MinSundhedsplatform.dk
 
MinSundhedsplatform er en nem og sikker kommunikation mellem patient og sygehus 
 
Afdelingen kan ikke behandle jer, hvis denne formular ikke foreligger med jeres underskrifter