□ Assisteret reproduktion (Insemination, IVF, ICSI) □ Ægsortering (PGT)
□ Fertilitetsbevarelse □ Patienter med HIV / Hepatitis □ Ægdonation
Dato:__________
-----------------------------------------------------------
Navn og cpr.nr. på kvinde
******************************************************************************
A - SAMTYKKEERKLÆRING FRA ALLE KVINDER, DER SKAL BEHANDLES
Jeg giver hermed mit samtykke til ovenstående behandling og erklærer, at jeg er informeret om behandlingens virkninger, bivirkninger og risici, herunder eventuel anvendelse af beroligende og smertelindrende behandling uden medvirken af anæstesipersonale i henhold til Rigshospitalets gældende regler.
Kvindens underskrift og dato:
******************************************************************************
B - SAMTYKKEERKLÆRING - NEDFRYSNING AF BEFRUGTEDE ÆG
Undertegnede giver hermed vores samtykke til:
- At overskydende æg og embryoner af tilstrækkelig kvalitet fra det samlede behandlingsforløb nedfryses med henblik på senere anvendelse i min behandling
- At befrugtede æg kun kan optøs og anvendes, såfremt jeg skriftligt accepterer dette før hver optøning
- At jeg er informeret om, at nedfrosne æg og embryoner, der ikke er anvendt inden jeg fylder 46 år destrueres i henhold til gældende lovgivning
- At, i tilfælde af min død, skal æggene destrueres
Kvindens underskrift og dato:
******************************************************************************
C – SAMTYKKE TIL INDHENTNING AF FØDSELSOPLYSNINGER
Afdelingen skal indberette behandlingsresultater til Sundhedsstyrelsen, hvorfor det er vigtigt for os at kende forløbet på alle graviditeter. Ved at samtykke, giver du afdelingen tilladelse til opslag i din fødselsjournal.
Kvindens underskrift og dato:
******************************************************************************
D – SAMTYKKE VEDRØRENDE UNDERVISNING OG UDVIKLING
Undertegnede, som er i behandling på Fertilitetsafdelingen på Rigshospitalet, giver hermed tilladelse til, at æg og befrugtede æg, som ikke kan anvendes i behandlingen, og derfor alligevel skal destrueres, kan anvendes til
undervisning og træning af afdelingens bioanalytikere i forbindelse med oplæring og udvikling. Det skal understreges, at disse ikke-anvendelige æg destrueres i forbindelse med træningen.
Kvindens underskrift og dato:
********************************************************************************
Påtegning af sundhedsperson: Dato: