□ Assisteret reproduktion (Insemination, IVF, ICSI)     □ Ægsortering (PGT)          
□ Fertilitetsbevarelse    □ Patienter med HIV / Hepatitis     □ Ægdonation       
 
Dato:__________ 
 
 
---------------------------------------------        -----------------------------------------------------
Navn og cpr.nr. på kvinde                          Navn og cpr.nr. på kendt sæddonor 
 
 
******************************************************************************

A - SAMTYKKEERKLÆRING FRA KVINDE, DER SKAL BEHANDLES 

Jeg giver hermed mit samtykke til ovenstående behandling og erklærer, at jeg er informeret om behandlingens virkninger, bivirkninger og risici, herunder eventuel anvendelse af beroligende og smertelindrende behandling uden medvirken af anæstesipersonale i henhold til Rigshospitalets gældende regler.  
 
Kvindens underskrift og dato:  

******************************************************************************

B - SAMTYKKEERKLÆRING FRA PARTNER 
Undertegnede giver hermed mit samtykke til 

At min ægtefælle / partner modtager assisterende reproduktion af en læge eller under en læges ansvar jf Sundhedsloven 

Jeg erklærer samtidigt, at jeg skal være den anden forælder for barnet / børnene, som bliver til ved denne behandling, jf Børnelovens §27   

Dette undtaget hvis andet er aftalt og Blanket 9 fra Familieretshuset er underskrevet (Samtykke til faderskab eller medmoderskab ved ass. reproduktion)
 
Partners underskrift og dato:  

      
******************************************************************************

C - SAMTYKKEERKLÆRING FRA KENDT SÆDDONOR 
Undertegnede giver hermed mit samtykke til 

At jeg donerer sæd til ovenstående kvinde/par, der modtager assisterende reproduktion af en læge eller under en læges ansvar jf Sundhedsloven 

Kendt sæddonors underskrift og dato:  

      
******************************************************************************

D - SAMTYKKEERKLÆRING VEDRØRENDE CPR-NUMMER OG SAMTYKKE I KENDT SÆDDONORS JOURNAL 

Jeg giver hermed mit samtykke til, at mit cpr.-nummer må fremgå i den kendte sæddonors journal og at samtykkeerklæringen også opbevares i dennes journal. 
      
Kvindens underskrift og dato:   

 
******************************************************************************

E - SAMTYKKEERKLÆRING VEDRØRENDE CPR.-NUMMER OG SAMTYKKE I KOMMENDE MORS JOURNAL 

Jeg giver hermed mit samtykke til, at mit cpr.-nummer må fremgå af kvindens journal og at samtykkeerklæringen også opbevares i dennes journal. 
      
Kendt sæddonors underskrift og dato:                                                               

******************************************************************************

F - SAMTYKKEERKLÆRING - BRUG AF KENDT SÆDDONOR/KENDT DEDIKERET SÆDDONOR 

Undertegnede giver hermed vores samtykke til at benytte kendt sæddonor/kendt dedikeret sæddonor på nedenstående vilkår ifølge loven om kunstig befrugtning: 

• Er bekendt med risiko for videregivelse af arvelige sygdomme, misdannelser m.v. er begrænset til donors kendskab til disse sygdomme i dennes slægt
• At donor er blevet grundigt udspurgt om videregivelse af arvelige sygdomme, misdannelser m.v. af erfaren sundhedsfaglig person samt undersøgt for at belyse dette 
• At arverisikoen trods disse særlige forsigtighedsregler ikke helt kan udelukkes 
• At du, hvis barnet mod forventning fejler noget ved fødslen eller i de første leveår, som du får at vide kan være arveligt, giver afdelingen besked, så de kan tage stilling til, om donor stadig kan anvendes
• At du også, hvis du får at vide, at barnet lider af en smitsom sygdom f.eks. HIV eller Hepatitis. For selvom donor er testet fri for disse smitsomme sygdomme, er risikoen aldrig nul 

 
Kvindens underskrift og dato:                                                                                            
      
******************************************************************************

G - SAMTYKKEERKLÆRING - NEDFRYSNING AF BEFRUGTEDE ÆG 

Undertegnede giver hermed vores samtykke til: 

• At overskydende æg og embryoner af tilstrækkelig kvalitet fra vores samlede behandlingsforløb nedfryses med  henblik på senere anvendelse til den kommende mors behandling
• At befrugtede æg kun kan optøs og anvendes, såfremt begge parter skriftligt accepterer dette før hver optøning 
• At vi er informeret om, at nedfrosne æg og embryoner, der ikke er anvendt inden kvinden fylder 46 år destrueres i  henhold til gældende lovgivning 
• At vi er informeret om, at i tilfælde af kvindens død, skal æggene destrueres 

 
Kvindens underskrift og dato:                    Kendt sæddonors underskrift og dato:                                                                                                                                                          
******************************************************************************      

H – SAMTYKKE TIL INDHENTNING AF FØDSELSOPLYSNINGER 

Afdelingen skal indberette behandlingsresultater til Sundhedsstyrelsen, hvorfor det er vigtigt for os at kende forløbet på alle graviditeter. Ved at samtykke, giver du afdelingen tilladelse til opslag i din fødselsjournal.  
 
Kvindens underskrift og dato:                    Kendt sæddonors underskrift og dato:  
 
******************************************************************************

I – SAMTYKKE VEDRØRENDE UNDERVISNING OG UDVIKLING 

Undertegnede, som er i behandling på Fertilitetsafdelingen på Rigshospitalet, giver hermed tilladelse til, at æg og befrugtede æg, som ikke kan anvendes i behandlingen, og derfor alligevel skal destrueres, kan anvendes til undervisning og træning af afdelingens bioanalytikere i forbindelse med oplæring og udvikling. Det skal understreges, at disse ikke-anvendelige æg destrueres i forbindelse med træningen.  
 
Kvindens underskrift og dato:                     Kendt sæddonors underskrift og dato:  
 
******************************************************************************
Påtegning af sundhedsperson:                                                  Dato: