□ Assisteret reproduktion (Insemination, IVF, ICSI) □ Ægsortering (PGT)
□ Fertilitetsbevarelse □ Patienter med HIV / Hepatitis □ Ægdonation
Dato:__________
--------------------------------------------- -----------------------------------------------------
Navn og cpr.nr. på kvinde Navn og cpr.nr. på partner
******************************************************************************
A - SAMTYKKEERKLÆRING FRA ALLE KVINDER, DER SKAL BEHANDLES
Jeg giver hermed mit samtykke til ovenstående behandling og erklærer, at jeg er informeret om behandlingens virkninger, bivirkninger og risici, herunder eventuel anvendelse af beroligende og smertelindrende behandling uden medvirken af anæstesipersonale i henhold til Rigshospitalets gældende regler.
Kvindens underskrift og dato:
******************************************************************************
B - SAMTYKKEERKLÆRING FRA PARTNER
Undertegnede giver hermed mit samtykke til
At min ægtefælle / partner modtager assisterende reproduktion af en læge eller under en læges ansvar jf Sundhedsloven
Jeg erklærer samtidigt, at jeg skal være den anden forælder for barnet / børnene, som bliver til ved denne behandling, jf Børnelovens §27
Partners underskrift og dato:
******************************************************************************
C - SAMTYKKEERKLÆRING VEDRØRENDE CPR.-NUMMER OG SAMTYKKE I PARTNERS JOURNAL
Jeg giver hermed mit samtykke til, at mit cpr.-nummer må fremgå af min partners journal, og, at samtykke- erklæringen opbevares på min partners / donors journal.
Kvindens underskrift og dato: Partners underskrift og dato:
******************************************************************************
D - SAMTYKKEERKLÆRING - NEDFRYSNING AF BEFRUGTEDE ÆG
Undertegnede giver hermed vores samtykke til:
- At overskydende æg og embryoner af tilstrækkelig kvalitet fra vores samlede behandlingsforløb nedfryses med henblik på senere anvendelse i vores behandling
- At befrugtede æg kun kan optøs og anvendes, såfremt begge parter skriftligt accepterer dette før hver optøning
- At vi er informeret om, at nedfrosne æg og embryoner, der ikke er anvendt inden kvinden fylder 46 år destrueres i henhold til gældende lovgivning
- At, i tilfælde af separation, skilsmisse eller kvindens død, skal æggene destrueres
Kvindens underskrift og dato: Partners underskrift og dato:
******************************************************************************
E – SAMTYKKE TIL INDHENTNING AF FØDSELSOPLYSNINGER
Afdelingen skal indberette behandlingsresultater til Sundhedsstyrelsen, hvorfor det er vigtigt for os at kende forløbet på alle graviditeter. Ved at samtykke, giver du afdelingen tilladelse til opslag i din fødselsjournal.
Kvindens underskrift og dato: Partners underskrift og dato:
******************************************************************************
F – SAMTYKKE VEDRØRENDE UNDERVISNING OG UDVIKLING
Undertegnede, som er i behandling på Fertilitetsafdelingen på Rigshospitalet, giver hermed tilladelse til, at æg og befrugtede æg, som ikke kan anvendes i behandlingen, og derfor alligevel skal destrueres, kan anvendes til undervisning og træning af afdelingens bioanalytikere i forbindelse med oplæring og udvikling. Det skal understreges, at disse ikke-anvendelige æg destrueres i forbindelse med træningen.
Kvindens underskrift og dato: Partners underskrift og dato:
******************************************************************************
G - SAMTYKKEERKLÆRING FRA ÆGTEMAND ELLER SAMLEVENDE MAND
Undertegnede giver hermed mit samtykke til, at min eventuelle nedfrosne sæd eller æg befrugtet med min sæd fortsat må anvendes af min partner i tilfælde af min død under eller efter vores behandlingsforløb.
Mandens underskrift og dato:
******************************************************************************
H - SAMTYKKEERKLÆRING FRA MÆND, DER SKAL HAVE SÆD UDTAGET FRA TESTIKLEN (TESA)
Jeg giver hermed mit samtykke til ovenstående behandling og erklærer, at jeg er informeret om behandlingens virkninger, bivirkninger og risici, herunder eventuel anvendelse af beroligende og smertelindrende behandling uden medvirken af anæstesipersonale i henhold til Rigshospitalets gældende regler.
Mandens underskrift og dato:
********************************************************************************
Påtegning af sundhedsperson: Dato: